Presentasi kasus

Reagan
112016256

Pembimbing :
Dr.Ekarini.SpOG(K)
 Anamnesa
• Nama : Ny. IS
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : Rawa sawah 1 no 2 RT 003/008
 Keluhan Utama
• Tekanan darah tinggi sejak awal kehamilan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien merupakan rujukan dari PKM Johar Baru
dengan keluhan tekanan darah tinggi sejak awal
kehamilan disertai dengan mulas dan keluar air
bercampur darah sejak jam 21:00 tanggal
20/05/2018, pasien tidak merasakan pusing ,
mual , muntah , pandangan kabur , kaki bengkak
ataupun sesak nafas. Pasien memiliki riwayat
pernikahan sebanyak 3x dan dengan suami yang
sekarang pernikahan sudah berjalan selama 3
tahun , aktif berhubungan tanpa pengaman tetapi
dirasakan sulit mendapat anak. Siklus haid pasien
teratur .Gerak bayi dirasakan aktif ANC di BPS.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sebelumnya pernah terkena Mioma
uteri pada tahun 2012 , dan sudah dioperasi.
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi , darah
tinggi , kencing manis , asma .
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada
 Riwayat Haid
• Haid Pertama Usia : 12 tahun
• Siklus : Teratur
• Panjang Siklus : 28 Hari
• Lamanya : 7 hari Jumlah 2 pembalut / hari
• Nyeri Haid : tidak ada
• HPHT: 13/08/2017
 Riwayat Pernikahan
• Pasien sudah menikah sebanyak 3x.
• Pada pernikahan yang pertama berlangsung selama 14
tahun, aktif berhubungan mendapatkan 1 anak laki
laki berusia 17 tahun.
Status pernikahan : Cerai hidup.

• Pernikahan yang kedua berlangsung selama 2 tahun ,

suami yang kedua didiagnosa impoten oleh dokter
Status pernikahan : Cerai hidup.

• Pernikahan yang ketiga sudah berlangsung selama 3

tahun, aktif berhubungan dan sedang hamil anak
pertama.
 Riwayat Obstetri
• G2P1A0 H-39-40 mgg
• Anak pertama :
• Laki laki lahir spontan ditolong bidan BBL
3000gr , hidup usia 17 tahun.
 Riwayat Kontrapsepsi
• Tidak pernah menggunakan kontrasepsi
apapun
 Pemeriksaan Fisik Umum
• Keadaan umum :
• Tampak sakit sedang
• Kesadaran : CM
• BB:60kg TB : 160cm
• TD :150/90 Nadi : 108x RR : 20x Suhu :36.5
• Kulit : DBN
• Muka :DBN
• Mata : CA-/- , SI -/-
• Hidung : DBN
• Leher : DBN
• Jantung : BJI/II murni reguler murmur (-)
Gallop (-)
• Kelenjar limfe : DBN
• Kepala : DBN
• Telinga : DBN
• Mulut / Gigi : DBN
• Dada : DBN
• Paru : Vesikuler kedua lapang paru
• Punggung : DBN
• Refleks : DBN
• Ekstremitas : Simetris , Edema -/-
• Sensibilitas : DBN
 Pemeriksaan Fisik Khusus
• Status Ginekologi Umum
• - Pertumbuhan Rambut :
Ketiak , Pubis : DBN
• Payudara : simetris , putting menonjol ,
retraksi negatif
• Pemeriksaan dalam :Portio Tebal lunak bukaan
1-2 cm ketuban (-), Presentasi bokong
• Status Obstetri
• L1 : kepala , TFU :33cm , TBJ : 3210gr
• L2: Puka , DJJ : 156x/mnt
• L3: Presentasi bokong
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Non Invasive :
• (-)
• Pemeriksaan Laboratorium
• Hb:11.3 Ht:35.0 Eri :4.22 Leuko 22.560
Trombo: 303.400 BT/CT :2/12
• GDS : 93
• Prot : Negatif
 Analisa
• Seorang Perumpuan berusia 39 tahun datang
dengan keluhan tekanan darah tinggi sejak
awal kehamilan disertai dengan perut terasa
mulas dan keluar air bercampur darah pada
jam 21:00 tanggal 20/5/2018, pasien aktif
berhubungan tetapi sulit mendapatkan anak.
 Daftar Masalah
• HDK
• Infertil
• Letak sungsang
• G2P1A0 H39-40mgg
 Perencanaan
• Obersevasi : KU dan TTV
• Penegakkan diagnosis :
• G2P1A0 H39-40mgg , Letak Sungsang + HDK +
Infertil
• Terapi Perilaku :
Istirahat
• Terapi Nutrisi :
Tinggi Protein
• Medikamentosa
Tablet Fe
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Nifedipine
• Tindakan Operatif
• Rujuk SpOG rencana SC
 Rencana Edukasi
Tirah baring
Menjelaskan tindakan operatif yang dilakukan
 Prognosis
• Ad Vitam : dubia ad bonam
• Ad Functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
 Follow up
• 21/05/2018
• S: Kaki terasa berat
• O:TD :170/100mmHg N: 80x/mnt ,RR:18x/mnt
T: 36,8
• A: PSC –H1 , P2A0 + HDK + Infertil
• P: Nifedipine 3x10mg
• Asam mefenamat 3x500mg
• 22/05/2018
• S: Nyeri luka op
• O:TD:132/74mmHg, N:98x/mnt , RR:20x/mnt
T:36.8
• A:PSC P2A0 – H2 + HDK + Infertil
• P:Nifedipine 3x10mg
• Asam mefenamat 3x500mg
• 23/05/2018
• S: (-)
• O: TD:150/90, N:95x/mnt , RR: 20x/mnt , T:
36.5
• A: PSC P2A0 – H3 + HDK + Infertil
• P: Nifedipine 3x10mg
• 24/05/2018
• S: (-)
• O: TD:150/70 N:90x/mnt RR :20x/mnt
• A:PSC P2A0 – H4 + HDK + Infertil
• P: Nifedipine 3x10mg
• 25/05/2018
• S: (-)
• O: TD :160/90 mmHg, N:74x/mnt , RR:20x/mnt T:36,4
• A:PSC P2A0 – H5 + HDK + Infertil
• P: Nifedipine 3x10mg
• 26/05/2018
• S: (-)
• O: TD : 144/110mmHg N 87x/mnt T 36.4 RR:
21x/mnt T: 36,4
• A: PSC P2A0 – H6 + HDK + infertil
• P: Nifedipine 3x10mg
• 27/05/2018
• S: (-)
• O: TD:160/100, N:92x mnt , RR:20x/mnt T:
36,3
• A: PSC P2A0 – H7 + HDK + infertil
• P: Nifedipine 3x10mg
• 28/05/2018
• S: (-)
• O: TD 170/100mmHg, N:92x/mnt , RR:20x/mnt , T: 36,5
• A: PSC P2A0 H-8 + HDK + Infertil
• P : Nifedipine 3x10mg
• 29/05/2018
• S: (-)
• O:TD 150/100 N:80x/mnt RR 18x/mnt T: 36.8
• A: PSC P2A0 H-9 + HDK + infertil
• P: Nifedipine 3x10mg