ANEURISMAS INTRACRANIANOS E

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA

Neuroanatomofisiologia Humana
 ACADÊMICOS
Leandro César Nogueira Almeida
Luana Amaral Magalhães de S. Lima
Lucas Araújo Josino
Luis Felipe Reis Luiz
Luiza Almeida Brandão
Luiza Pires Bretas Gomes
Maiana Naiara Ferreira Rodrigues
Maíra Costa Navais
Manoel José Rodrigues Pereira Júnior
ORIENTAÇÃO
Tarcísio Araújo de Oliveira
Marco Antônio Silva
Marco Aurélio Minghini Cotta
Marcone Batista Eliziário
Marcone Reis Luiz Júnior
Mariana de Miranda Suguino
Mariana Presoti Campos
Mariana Martins
Marina Chagas Rezende
INTRODUÇÃO

Ruptura do
Aneurisma
aneurisma
intracraniano

Dilatação focal
ou segmentar em
Hemorragia
uma artéria do intracrianiana
cérebro.
 80%
ANEURISMA ROTO
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA

Img.: neurooperations.com – Acesso em 24/11/13

ANEURISMAS INTRACRANIANOS

 Mais comum no Polígono

de Willis ou em seus ramos
principais.

 Frequentemente na
circulação anterior.

Fonte: Robbins e Cotran, 2010.

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

Tabagismo
Hereditários
Prevalência

Distúrbios
Idade

HAS
Risco
Doença renal policistica
dominante
Síndrome de Erlen-Danlos (IV)
Neurofibromatose (I)
Síndrome de Marfan
FATORES DE RISCO PARA RUPTURA DE
ANEURISMAS INTRACRANIANOS
Aneurismas História de HSA
Tamanho múltiplos de causa
aneurismática

Exposição à
Localização Tabagismo e uso drogas
abusivo de álcool simpáticomimética
s

Climatério Hipertensão
arterial sistêmica.

HSA: Hemorragia Subaracnóidea

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA OU
MENÍNGEA
Ruptura
de vaso
intracraniano
Extravazamento
súbito de sangue

Espaço
subaracnóideo
 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA

Img.: msdsalud.es acesso em 23/11/13

Hemorragia subaracnóidea no sulco de Sylvius à D. por ruptura de aneurisma
de um dos ramos da A. cerebral média (não demonstrado na imagem).
Img,: http://anatpat.unicamp.br/bineuaneurismaatero.html
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA

Casos de Hemorragia Subaracnoidea

20% Relacionados com ruptura

de aneurisma
80%
Causas não aneurismáticas
Traumatismos malformações arteriovenosas,
transtornos da coagulação, neoplasias
primárias ou metastáticas.
EPIDEMIOLOGIA
Acidentes Vasculares Cerebrais

Mulheres 40-60 anos

Hemorragia Subaracnoidea Outras causas
0%5%

Prevalência
95%

morrem antes de morrem após a

receber cuidados admissão
médicos hospitalar.
FISIOPATOLOGIA

 Lâmina elástica interna e túnica média: defeituosas

e enfraquecidas
Parede aneurisma típico: Intima e adventícia.

Fragilidade da parede

Dilatações
aneurismáticas
Img.:http://www.neuros.net/es/generalidades_aneurismas.php- Acesso em 24/11/13
A B
A - Dissecção do polígono de Willis mostra um grande aneurisma.
B - Corte através do aneurisma sacular, mostrando vaso com parede hialinizada e fibrosa.
Fonte: Robbins e Cotran, 2010.
 FISIOPATOLOGIA

 O extravasamento de sangue
para o espaço subaracnóideo,
parênquima cerebral ou ambos.

 Pequenos sangramentos podem

ocorrer

Img.: www.cydte.com – acesso em 22/11/2013

 4% Artéria pericalosa

30% Artéria Cerebral Anterior

(próx ACA)

7,5% Artéria Cerebral Média

20%

25%

7% Bifurcação da artéria basilar

Localizações
Comuns de
Aneurismas
Intracranianos 3% Artéria cerebelar inferior
posterior (comunicação da artéria
vertebral)

3,5% - outras origens

ACA: Artéria Comunicante Anterior
FISIOPATOLOGIA

 Rara a ruptura de aneurismas menores que 4

mm.

 Probabilidade de ruptura : maior nos

aneurismas de 5 a 7 mm de diâmetro.

 Maioria dos aneurismas rotos : 7 a 8 cm.

TIPOS DE ANEURISMAS
ANEURISMAS INTRACRANIANOS

 Aneurisma sacular  tipo mais comum.

Img.: www.ineuro.com – Acesso em 24/11/13

Sacular
Sacular Roto
 OUTRAS FORMAS DE ANEURISMA
 Infeccioso ou micótico

Micótico
 OUTRAS FORMAS DE ANEURISMA
 Traumático

Traumático

Img.:internationalarchivesent.org/conteudo/acervo_port.asp?id=137 – acesso em 24/11/13

OUTRAS FORMAS DE ANEURISMA

Img.: seram2010.com/modules/posters/files/figura_41.jpg - Acesso em 24/11/13

 Falso aneurisma ou pseudoaneurisma
 Punções repetidas
OUTRAS FORMAS DE ANEURISMA

 Aneurisma Fusiforme

Img.: dreduardoraupp.com.br - Acesso em 24/11/13

Fusiforme
OUTRAS FORMAS DE ANEURISMA

 Dissecante

Img.: dreduardoraupp.com.br - Acesso em 24/11/13

Dissecantes
OUTRAS FORMAS DE ANEURISMA

 MAV – Malformações arteriovenosas

Aglomerado de artérias e veias anormais

Img.: dreduardoraupp.com.br - Acesso em 24/11/13

OUTRAS FORMAS DE ANEURISMA

 Aterosclerótico

Aterosclerótico

Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuaneurismaatero.html
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO ANEURISMA

 Pequenos : assintomáticos.

 Maiores :
• Compressão de estruturas cerebrais
• Sintomas que variam conforme a área afetada.

 Aneurisma Roto : Sintomas de Hemorragias

Intracranianas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HSA
 Cefaléia Severa
principalmente durante esforço

 Diminuição transitória de consciência

 Fraqueza nos membros inferiores
 Náuseas e Vômitos
 Menos frequentes:
 Hemorragias retinianas
 Rigidez de Nuca
 Agitação
 Perda de sinais neurológicos focais
DIAGNÓSTICO
Tomografia Computadorizada  presença de sangue na
cisternas basais, cisterna lateral e nos sulcos corticais

Imagem de TC de crânio cedida pelo professor Rafael Laguardia

DIAGNÓSTICO
 Até 3º dia  LCR hemorrágico
 Após 4 ou 5 dias  confirmação por punção do LCR
 Após 30 dias Xantocromia + macrófagos eritrófagos

Img.: sistemanervoso.com – Acesso em 23/11/13 Img.: sistemanervoso.com – Acesso em 23/11/13

DIAGNÓSTICO
Angiografia Digital Convencional

“Padrão ouro”

Detecta pequenos
aneurismas

Img.: http:/anatpat.unicamp.br/bineuaneurismaatero.html - Acesso em 23/11/13

 DIAGNÓSTICO
 Estudos complementares
Angiotomografia tridimensional Angio-ressonância magnética

Img.: BRISMAN, J. L. et al., 2006 Img.: fleury.com.br – Acesso em 23/11/13

ANEURISMAS NÃO ROTOS

Dificuldade de
diagnóstico

Pequenas
isquemias
Sintomas cerebrais
Assintomáticos
inespecíficos
Ptose
palpebral

Cefaléia
ocasional
 ANEURISMAS MÚLTIPLOS
Determinação do aneurisma roto
 Associação de dados – algorítimo de Nehl et al
1. Excluir aneurismas extradurais
2. Presença de hemorragia focal na TC
3. Efeito de massa e vasoespasmo focais à angiografia
4. Tamanho e forma
5. Sinais clínicos
6. Eletroencefalograma: localizar alterações focais
7. Repetir a angiografia e comparar ao exame anterior
8. Escolher o aneurisma que mais frequentemente rompe
COMPLICAÇÕES
Vasoespasmo
 Redução do nível de consciência
 Hemiparesia

Ressangramento
 Maior causa de mortes após HSA
 O risco nas primeiras 24 horas é maior

Convulsões
 Ocorre 5% a 10% em pacientes hospitalizados
 Posteriores relacionado a patologia focal

Img.:www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-
33472007000200006&script=sci_arttext –acesso em 24/11/13
COMPLICAÇÕES

Hidrocefalia
 Relacionada ao volume intraventricular e
subaracnóidea

Acesso 24/11/13
 Causa letargia, lentidão psicomotora e
distúrbios da memoria imediata

Edema cerebral
 Contribui para aumento da pressão intercraniana
 Perda de consciência durante o evento
COMPLICAÇÕES

Distúrbios cardíacos e pulmonares neurogênicos

 Aumento dos níveis de catecolaminas
 Hipotensão
 Redução do débito cardíaco
 Aumento da permeabilidade vascular

Distúrbios hídricos e eletrolíticos

 Hiponatremia
 Contração do volume intravascular
 Disturbios da homeostase
TRATAMENTO
Exclusão o
saco
aneurismático
da circulação
intracraniana

Impedir
novo
sangramento

Preservação
da artéria
mãe e seus
ramos
TRATAMENTO

Cirúrgico
Craniotomia para aplicação cirúrgica de um grampo.

 Aneurisma roto:
O grampo é colocado nas primeiras 72 horas.
Risco: 5% a 10% de morbidade grave ou mortalidade

 Aneurisma não roto:

 Risco de 2% a 5% de morbidade grave ou mortalidade
TRATAMENTO

Obliteração completa
pelo grampo:

Risco de novo
sangramento

Img.:www.neurooperations.com - Acesso em 23/11/13

TRATAMENTO
Terapia Endovascular
 Obliteração do aneurisma
com bobinas de platina:

Flexíveis
Trombogênicos
Destacáveis

Potencial de novo
sangramento Img.:www.neurooperations.com - Acesso em 23/11/13

Compactação da bobina
Novo crescimento do aneurisma no colo residual
 TRATAMENTO
Stent

Terapia endovascular Coils

 Aneurisma de colo estreito:

 Enchimento endovascular por bobina
 Risco: 9% de complicações.

 Aneurisma de colo largo: Img.:www.neurooperations.com - Acesso em 23/11/13

 Não é indicada
 Risco de embolização da bobina
stent na luz do vaso para dar suporte as micromolas e
impedir sua migração
 Img.: gettyimages.com – acesso em 23/11/13
TRATAMENTO

Tratamento intensivo
 Monitoramento em UTI

 Regulação da pressão sistólica 160mmHg

 Dose de anticonvulsivantes
 Drenos ventriculares externos hidrocefalia obstrutiva
(Pacientes em coma)
 O tratamento de vasoespasmo sintomático agudo
aumento do volume sanguíneo, da pressão
arterial e do débito cardíaco.
 TRATAMENTO
Outros tipos de aneurismas:

 Aneurisma micótico MAV: Aglomerado de artérias e

 Terapia antimicrobiana veias anormais
 Cirurgicamente  Embolização de cola endovascular

 Ressecção cirúrgica direta

 Radioterapia
 PROGNÓSTICO
E S C A L A D E H U N T & H E S S PA R A A N E U R I S M A S I N T R A C R A N I A N O S
Índice de
Grau Condições Mínimas mortalidade
perioperatória

0 Não Roto 0% - 5 %
I Assintomático ou mínima cefaleia, rigidez de nuca 0% - 5 %
Cefaleia moderada a severa, rigidez de nuca, ausência de déficit
II 2% - 10 %
neurológico, exceto nervos cranianos
III Sonolência, confusão, déficit focal moderado 10 % – 15 %
Torpor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de
IV 60 % – 70 %
descerebração em fase precoce, distúrbios vegetativos
Coma profundo, rigidez de descerebração, aparência de
V 70 % - 100 %
moribundo
Adicionar 1 grau para vasospasmo ou doença sistêmica
Hunt WE, Hess RM:Surggical risks aas related to time of intervention in the intracranial aneurysms. J Neurosurg 28: 14-20. 1968
PROGNÓSTICO
Os pacientes que sobrevivem a uma HSA são incapacitados
principalmente por distúrbios cognitivos:

Perda de memória

Déficit de concentração

↓Velocidade de reação
psicomotora
60 a 80% dos pacientes ↓ Velocidade visuoespacial

Depressão e ansiedade também são comuns

PROGNÓSTICO

 Alguns indivíduos podem recuperar com pouco ou

nenhum déficit neurológico
 Fatores mais importantes na determinação do resultado:
grau e idade
 Reabilitação cognitiva e física
é essencial
2/3

Desfecho neagtivo
REFERÊNCIAS
CONRAD, M. D. et al. Estudo comparativo entre aneurismas rotos
tratados por cirurgia e por via endovascular. Arq. Neuro-psiquiatria.
Vol 60, Nº 2, 2002.
GUARESI, J. R. et al. Sequelas em pacientes com hemorragia
subaracnóide por ruptura de aneurisma intracraniano. Arq. Cat.
Med Vol. 40, 2011.
ROWLAND, L. P.; Tratado de neurologia. 11ª ed., Rio de Janeiro, Ed.
Guanabara Koogan, 2007, p. 1151.
TEIXEIRA, S. A. et al. Terapia endovascular no vasoespasmo cerebral
secundário à hemorragia subaracnóidea. Arq. Bras. de neurocirurgia
Vol. 32, Nº 3, 2013
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
VALE, B.P. et al. Ruptura de aneurisma intracraniano gigante em
gestante tratado por embolização endovascular: relato de caso.
Radiol. Bras. Vol. 39, nº3, 2006.
KUMAR, Vinay (Et al). Robbins e Cotran: patologia - bases
patológicas das doenças. 8.ed Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
BRAGA, Fernando Menezes; MELO, Paulo M. Porto de (Coord.). Guia
de neurocirurgia. Barueri: Manole, 2005.
Carmen Turcato, Stefan Wrublevski Pereira, Marcos Flávio Ghizoni.
Hemorragia subaracnóide. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol.
35, nº2, 2006.
MUMENTHALER, Mark; MATTLE, Heinrich. Neurologia. 4. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
REFERÊNCIAS
Livro: Patologia, bases patológias das doenças Autor: Robbins e
Cotran, sétima edição, ano 2005, páginas 1.431- 1.433
Livro: Tratado de Neurologia, Merrit, décima primeira edição, ano
2007, páginas 305 - 313.