ASURANSI KESEHATAN

Disampaikan oleh
Dr. Ratnawati,M.Kes
 Beberapa Singkatan
 JPKM: Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat
 PPK : Pemberi pelayanan Kesehatan
 BAPEL : Badan penyelenggara
 BAPIM : Badan Pembina
 YANKES: Pelayanan kesehatan
 JKN : Jaminan Kesehatan nasional
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
 PENGERTIAN ASURANSI
KESEHATAN
 Ansuransi kesehatan adalah suatu
mekanisme pengalihan resiko (Sakit) dari
resiko perorangan menjadi resiko
kelompok.
 beban ekonomi 
 kepastian
 Unsur-unsur Asuransi

 Ada perjanjian
 Ada pembelian perlindungan
 Ada pembayaran premi oleh masyarakat
Asuransi Kesehatan di Indonesia
dan Pengelolaannya
 Ansuransi Kesehatan Sosial (Sosial Health
Insurance)
 Ansuransi kesehatan komersial perorangan
(Private Voluntary Health Insurance)
 Asuransi kesehatan komersial Kelompok
Regulated Private health Insurance)
 Ansuransi Kesehatan Sosial
(Sosial Health Insurance)
 Prinsip :
Kesehatan adalah sebuah pelayanan
sosial, pelayanan kesehatan tidak boleh
semata-mata diberikan berdasarkan status
sosial masyarakat sehingga semua lapisan
berhak untuk memperoleh jaminan
pelayanan kesehatan
 Lanjutan Ansuransi Kesehatan
Sosial (Sosial Health Insurance)
Dilaksanakan dengan mengunakan prinsip :
 Keikutsertaannya bersifat wajib
 Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
 Iuaran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan (jamsostek : 6-
8%,3% untuk yg bujangan,Askes 2% dr gaji pokok, anggaran kesehatan 5
% dari GDP)
 Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama(50%) oleh pemberi pemberi
kerja dan tenaga kerja
 Premi tidak ditentukan oleh resiko perorangan tetapi didasarkan pada
resiko kelompok (collective risk sharing)
 Tidak perlu pemeriksaan kesehatan awal
 Jaminan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh (universal college)
 Peran pemerintah sangat besar. Mis : PNS wajib jd angota askes
 Contoh : Askes, jamsostek › BPJS
 Ansuransi kesehatan komersial perorangan
(Private Voluntary Health Insurance)
- Preminya dapat dibeli oleh individu maupun segmen masyarakat
kelas menengah keatas
- Prinsip kerjanya :
 Kepesertaan bersifat perorangan dan sukarela
 Iuaran/premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan berdasarkan
jenis tanggungan yang dipilih
 Premi didasarkan atas resiko perorangan dan ditentukan oleh faktor
usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan
 Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal
 Santunan diberikan sesuai kontrak
 Peranan pemerintah relatif kecil.
 Contoh : lipo life, BNI life, Prudensial, dll
 Asuransi kesehatan komersial Kelompok
Regulated Private health Insurance)
 Jenis asuransi ini merupakan alternatif lain sistem asuransi
kesehatan komersial dengan prinsip-prinsip dasar sbb :
 Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok
 Iuran/premi dibayar berdasarkan atas angka absolut
 Perhitunga premi bersifat community rating yang berlaku untuk
kelompok masyarakat
 Santunan (jaminan pemeliharaan kesehatan) diberikan sesuai
dengan kontrak
 Tidak diperlukan pemeriksaan awal
 Peranan pemerintah cukup besar dengan membuat peraturan
perundang-undangan
Di Indonesia, produk “Asuransi Kesehatan Sukarela” juga dikelola oleh
PT askes (Askes In Health)
 Aspek Manajemen Asuransi
Kesehatan
 Di Indonesia program jaminan pemeliharaan kesehatan
dilaksanakan baik oleh pemerintah melalui BUMN yang diberikan
kepercayaan sebagai pengelola program maupun oleh beberapa
perusahaan dan kelompok masyarakat tertentu (Swasta).
 pemerintah Indonesia merekomendasikan sistem pengelolaan
asuransi kesehatan mengunakan konsep Managed care (MC).
Konsep ini merupakan alternatif terbaik untuk menyeimbangkan
antara aspek kualitas pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur
kedokteran yang baku
 JPKM?
 Pasal 1 no. 15 UU No.23 tahun 1992
JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan
kesehatan yang paripurna berdasarkan azaz
usaha bersama dan kekeluargaan, yang
berkesinambungan dan dengan mutu yang
terjamin serta pembiayaan yang
dilaksanakan praupaya
 PELAYANAN KESEHATAN
 Secara langsung terlibat
 Healthprovider
 Konsumen

 Tdk langsung terlibat

 PEMBAYARAN KONSUMEN
 Cara konvensional
 Asuransi ganti rugi
 Asuransi tagihan provider
 JPKM (pembayaran praupaya)
 Konvensional

Pembayaran langsung

PESERTA
PPK

Yankes (kuratif)
ASURANSI GANTI RUGI

BAPEL

Klaim
Ganti Rugi
Premi-iuran
Fee for servis
PPK
PESERTA
Yankes (kuratif)
ASURANSI TAGIHAN PROVIDER

BAPEL
BAPEL

Bayar sesuai
dgn Tarif
Premi-Iuran
Klaim

PESERTA PPK
Yankes (kuratif)
 JPKM

BAPEL

Pembayaran praupaya,
Premi-iuran prabayar Kapitasi dll

PPK
PESERTA
yankes (paripurna)
 BP PROGRAM JPKM

Penyelenggaraan Pemeliharaan Pengelolaan

Pengelolaan dana
kesehatan kepesertaan

Pembiayaan kepesertaan iuran

praupaya

Peserta Program
PPK JPKM

Pemeliharaan
kesehatan
PENYELENGGARAAN JPKM
BAPIM

BAPEL
Premi-iuran prabayar
Pembayaran praupaya
ikatan kerja/kontrak
siklus kendali mutu
pemantauan utilisasi
penanganan keluhan
PESERTA PPK
yankes (paripurna)
 PRAKTEK DOKTER
DALAM JPKM

 DALAM PPK1, PPK2, PPK3

 PPK1: PRAKTEK DR UMUM PRAKTEK DR
KELUARGA, PRAKTEK DR GIGI
 PPK2: PRAKTEK DR SPESIALIS
 PPK3: DOKTER SUBSPESIALIS DR
SPESIALIS DI RS
 PERKEMBANGAN ASURANSI
KESEHATAN DI INDONESIA
 Surat Keputusan Presiden RI No.230
tahun 1968 yang dimulai dari Pegawai Negeri Sipil (PNS)
dan penerima pensiun.
 Undang-undang No.2 Tahun 1992 dan Peraturan
Pemerintah (PP) No.69 Tahun 1992 yang melandasi PT
ASKES unutk memperluas kepesertaannya diluar PNS
dan penerima pensiun yang disebut Asuransi Kesehatan
Sukarela.
 Undang-undang No.3 Tahun 1992 tentang
Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK)
 Undang-undang Kesehatan No.23 Tahun 1992 pasal 1
dan pasal 66 tentang JPKM.
 UU No. 40 tahun 2004 SJSN
 sistem asuransi yang sesuai dengan keadaan
masyarakat Indonesia namun tetap mampu
menjaga mutu sekaligus mengendalikan biaya
pelayanan kesehatan.
 Model asuransi yang memenuhi kriteria tersebut
dinamakan manage care
 Managed care
 adalah suatu bentuk asuransi kesehatan yang
disusun berdasarkan jumlah anggota terdaftar
(kapitasi)
 unit layanan harus memenuhi standar yang
telah ditetapkan
 serta ada program peningkatan mutu layanan.
 Pembayaran jasa provider dilakukan dengan
cara pembayaran dimuka (pre-payment)
 Ada empat pelaku JPKM, yaitu peserta, bapel,
PPK dan Badan Pembina (Bapim).
 JPKM ? Asuransi ?
ASURANSI :
 Hanya berperan sbg penjamin penggantian
pembiayaan kesehatan, sesuai dg ketentuan
yg telah disepakati.
 Hanya terjadi setiap peserta sakit dan
menggunakan pelayanan kesht.

JPKM :
 Yankes paripurna
 Memberikan perlindungan thd kesehatan dan
juga meningkatkan taraf kesehatan peserta.
 KEUNTUNGAN ASURANSI
1) meningkatkan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat,
2) membebaskan peserta dari kesulitan
menyediakan uang tunai setiap kali berobat,
3) memungkinkan dapat diawasinya biaya dan
mutu pelayanan kesehatan
4) menyediakan data kesehatan yang
diperlukan
 Kelemahan Asuransi

 mendorong penggunaan dan pelayanan

yang berlebihan, baik dari pihak peserta
maupun dari penyelenggara pelayanan
kesehatan.
UU SJSN-BPJS
 JKN merupakan salah satu upaya
terwujudnya Keadilan Sosial Bagi Seluruh
Rakyat Indonesia (Sila Kelima)

JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG

MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA (Deklarasi PBB
1948 tentang HAM)

Setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme

asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan
yang yang berkelanjutan (Resolusi WHA ke 59 tahun 2005 di
Jenewa)

JAMINAN 28
KESEHATAN
NASIONAL
 LANDASAN HUKUM
LANDASAN
NO TENTANG
HUKUM
UUD 1945 :
1 - Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas jaminan sosial
- Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan
4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
5 PP NO 101 / 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuaran
Perpres No. 12
6 Tentang Jaminan Kesehatan
/2013
Perpres No.
7 Tentang Perubahan atas Perpres No. 12/2013
111/2013
Permenkes No. Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
9
71/2013 Kesehatan Nasional
 Landasan Hukum
No Regulasi Tentang

Peraturan Presiden No. Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN

1.
32/2014 pada FKTP Milik Pemerintah Daerah

Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan

Peraturan Menteri Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan &
2.
Kesehatan No. 19/2014 Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik
Pemerintah Daerah

SE Mendagri No. Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan &

3. 900/2280/SJ 5 Mei 2014 Pentatausahaan, serta Pertanggungjawaban
Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemda

30
 Landasan Hukum
No Regulasi Tentang

Peraturan Menteri Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base

4.
Kesehatan No. 27/2014 Groups (INA CBG’S)

Peraturan Menteri Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan

5.
Kesehatan No. 28/2014 Kesehatan Nasional

Permenkes No. 59/2014 Standar Tarif Pelayanan Kesehatan

6.
(Perubahan Permenkes dalam Penyelenggaraan Program JKN
No 69/2014)
31
Pengertian BPJS
 Mengapa Diperlukan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN)?
 Sebelumnya hanya sebagian kelompok masyarakat
mempunyai jaminan kesehatan (PNS, Pensiunan, Pekerja
Formal, Masy.Miskin dan TNI/ABRI)
 Implementasi berbagai jaminan kesehatan tsb masih
fragmented
 Benefit/manfaat perlindungan berbeda-beda
 Iuran/Premi berbeda-beda
 Organisasi penyelenggara berbeda-beda
 Terjadi inekuitas dan inekualitas
 Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran
Pelayanan Kesehatan pada pelaksanaan JKN

Cost

Penanganan
subspesialistik
Tersier DRG/INA
Equity ↓↓ CBG + non
Biaya sangat mahal CBG
Penanganan
Sekunder spesialistik
Equity ↓= tergantung income DRG/INA
Biaya mahal CBG’+ non
INA CBG
(Gatekeeper)
Semua keluhan
Primer kesehatan, promotif,
Equity besar preventif, survailans
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau Kapitasi +
Non
Quantitas Kapitasi
(Referensi: Starfield B, 1999)
 Kepesertaan JKN
UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib
Perpres 111/2013 pasal 6 (1) :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia

• PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK

01/01/
Pentahapan (Perpres 111/2013 pasal 6

2014
Jamsostek

• Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha

01/01/ kecil
2015

01/01/ • Pemberi kerja usaha mikro

2016

01/01/ • Seluruh penduduk Indonesia

(1) (2)

2019

Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran

kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan
Bukan Pekerja
MATERI POKOK UNDANG-UNDANG SJSN NO
40/2004

6. 1.
Pengelola Azas,
an Dana tujuan,
Jaminan prinsip
Sosial SJSN
5.
Program 2.
Jaminan BPJS
Sosial
4.
Kepesert 3.
aan dan DJSN
Iuran
36
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PESERTA BPJS KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
Pekerja c. Anggota Polri
Penerima d. Pejabat Negara
PENERIMA Upah e. Pegawai Pemerintah Non PNS
BANTUAN f. Pegawai Swasta
IURAN (PBI)
JK g. Pekerja yang tdk termasuk poin a sd f yang menerima upah

Pekerja Pekerja Mandiri Profesional

BUKAN PBI Bukan
JK Penerima
Sektor Informal
upah

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
Bukan
Pekerja d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai
dengan huruf e yang mampu membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di
Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

 UU sjsn pasal 22
Pasal 22 1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa
pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan

kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non PMK no 71
operatif; thn 2013 ttg
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; pelayanan
f. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; JKN
g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
 Yang dimaksud pelayanan kesehatan dalam pasal ini
meliputi pelayanan dan penyuluhan kesehatan,
imunisasi, pelayanan Keluarga Berencana, rawat jalan,
rawat inap, pelayanan gawat darurat dan tindakan medis
lainnya, termasuk cuci darah dan operasi jantung.
Pelayanan ersebut diberikan sesuai dengan pelayanan
standar, baik mutu maupun jenis pelayanannya dalam
rangka menjamin kesinambungan program dan
kepuasan peserta. Luasnya pelayanan kesehatan
disesuaikan dengan kebutuhan peserta yang dapat
berubah dan kemampuan keuangan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial. Hal ini diperlukan untuk
kehati-hatian
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 52
TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum
publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan
1 Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di
muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif
INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket
layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit
dan prosedur.
4. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INACBG untuk
beberapa item pelayanan tertentu meliputi alat bantu kesehatan, obat
kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses
pengajuan klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.
WASSALAMU’ALAIKUM
WR.WB.
MATURSUWUN