ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE HEMORAGIK PADA

Tn.S
tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskular
(Muttaqin, 2008).

Stroke hemoragik adalah stroke yang

terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan
hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi,
pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria
Artiani, 2009).
Konsep dasar stroke

Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan

kumpulan tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya
; hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam
darah, diabetes mellitus, dan penyakit vaskuler perifer (Markus
2001). Stroke adalah serangan otak yang timbul secara
mendadak dimana terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau
menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh
karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di
otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah,
oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi
kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan
Stroke Indonesia 2009).

Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan

bahwa Stroke Hemoragik (SH) adalah penurunan neurologis
otak yang terjadi secara mendadak yang disebabkan gangguan
aliran darah ke otak akibat pecahnya pembuluh darah otak.
patofisiologi
Ada dua bentuk CVA bleeding
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama
karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan
oedema di sekitar otak.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena
aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan
pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan pia meter dan ventrikel
otak, ataupun didalam ventrikel otak dan
ruang subarakhnoid.
pathway
 Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
MANIFESTASI
1. Daerah a. serebri mediaKLINIS STROKE HEMORAGIK
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3.Daerah a. Serebri anterior
a.Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a.Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b.daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
c.Nyeri talamik spontan
d.Hemibalisme
e.Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5.Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1.Infark Serebri
2.Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi
hidrosephalus normotensif
3.Fistula caroticocavernosum
4.Epistaksis
5.Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
 kasus
IDENTITAS KLIEN
NAMA KLIEN : NY.S
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UMUR : 68 THN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
AGAMA : ISLAM
SUKU BANGSA : INDONESIA
DIAGNOSA : STROKE HEMORAGIK
NO REGISTER : 201427
RESUME
Keluarga klien mengatakan klien pusing dan muntah muntah sejak 2 hari yg
lalu, kemudian klien dibawa ke rs.islam pondok kopi lalu dirujuk ke RSPP. Klien
pernah mengalami stroke kurang lebih 3 thn yg lalu.
Pengkajian

DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : UGD
2. Diagnosa Medik :
Saat masuk : Stroke hemoragik dengan kelainan
metabolic + Hipertensi + DM
Saat dikaji : Stroke hemoragik

III. KEADAAN UMUM

KEADAAN SAKIT :
Berat
Tak bereaksi/baring lemah/penggunaan
Alat medic seperti oksigen, NGT, Foly Catheter
TANDA-TANDA VITAL :
1) Kesadaran
a. Kualitatif : somnolen
b. Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
Respon motorik :3
Respon bicara : 1
Respon membuka mata : 3
Jumlah :7
Kesimpulan : suara tidak ada sama sekali.
2) Tekanan darah : 180/90 mmHg.
3) Suhu : 36,6 0C – Axilar.
4) Nadi : 98 x/mnt
5) Pernafasan : 24 x/mnt
 Analisa Data
DIAGNOSA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. Subjektif (S) : - Gangguan Perdarahan intra Gangguan perfusi jaringan serebral
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan pendarahan
Objektif (O) : serebral intra serebral ditandai dengan :
1. Klien sakit sedang,kesadaran Subjektif (S) : -
somnolen
2.GCS E: 3 M: 3 V: 1 = 7 Objektif (O) :
3.TTV : Td : 149/67 mmHg 1. Klien sakit
N : 85X/menit sedang,kesadaran
S : 37,5 C somnolen
Rr : 22x/menit 2.GCS E: 3 M: 3 V: 1 = 7
3.TTV : Td : 149/67 mmHg
N : 85X/menit
S : 37,5 C
Rr : 22x/menit
 Analisa Data
2. Subjektif (S) : Bersihan jalan Penumpukan Bersihan jalan nafas tidak
1.klien mengeluh sesak nafas tidak sputum yang efektif berhubungan dengan
efektif berlebihan penumpukan sputum yang
Objektif (O) : berlebihan ditandai dengan :
1.Suara nafas ronkhi Subjektif (S) :
2.karakteristik sputum : 1.klien mengeluh sesak
putih,kental.
3. RR: 22x/menit Objektif (O) :
1.Suara nafas ronkhi
2.karakteristik sputum :
putih,kental.
3. RR: 22x/menit
 Analisa Data
3. Subjektif (S) : - Gangguan Tirah baring Gangguan integritas kulit
integritas kulit berhubungan dengan tirah
Objektif (O) : baring ditandai dengan :
1.Tampak kemerahan diaerah Subjektif (S) : -
punggung dan pantat
2.Turgor kulit kurang elastis Objektif (O) :
3.CRT 3 detik 1.Tampak kemerahan diaerah
punggung dan pantat
2.Turgor kulit kurang elastis
3.CRT 3 detik
 Intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO INTERVENSI RASIONAL
DAN TUJUAN

1. 1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan 1.Pantau tanda-tanda 1. Mengenal dan

dengan pendarahan intra serebral. vital, intensitas/skala memudahkan dalam
nyeri melakukan tindakan
Tujuan: keperawatan
Menunjukkan keseimbangan cairan, menunjukkan 2. Anjurkan klien 2. istirahat untuk
mengurangi intesitas
kestabilan TTV. istirahat ditempat
nyeri
tidur.
3. posisi yang tepat
Kriteria hasil : mengurangi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3. Atur posisi pasien penekanan dan
2x24 jam gangguan perfusi jaringan serebral dapat senyaman mungkin mencegah
ketegangan otot serta
teratasi dengan :
mengurangi nyeri.
1. TTV normal 4. Ajarkan teknik 4. relaksasi mengurangi
2. Elektrolit normal relaksasi dan napas ketegangan dan
dalam membuat perasaan
lebih nyaman
5. Kolaborasi untuk 5. analgetik berguna
pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri sehingga
pasien menjadi lebih
nyaman.
Intervensi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1.Observasi suara nafas Untuk mengetahui
berhubungan dengan penumpukan klien perubahan suara nafas
sputum yang berlebihan. klien atau masih ada
2.Berikan terapi sumbatan atau tidak
Tujuan: inhalasi ventolin
Jalan napas efektif. 2cc,Bisolvon
1cc,Nacl 2cc
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan 3.Suction tiap 1 jam
keperawatan selama 2x24 jam
bersihan jalan napas dapat teratasi 4.Berikan terapi
dengan : oksigen sebanyak
1. Suara napas vesikuler 2Liter
2. Tidak ada sputum
3. Klien tidak sesak 5.Posisikan kepala
lebih tinggi
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah 1.Observasi keadaan
baring. kulit klien
2.Jaga kelembapan
Tujuan: kulit pasien
1. Turgor kulit elastis 3.Jaga kulit selalu
2. Tidak ada tanda kemerahan atau lesi bersih
3. Keadaan kulit baik 4.Rubah posisi klien
tiap 2 jam
Kriteria hasil : 5. Ukur suhu tiap 4 jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam gangguan integritas kulit dapat teratasi
dengan :
1. Turgor kulit elastis
2. Tidak ada tanda kemerahan atau lesi
Implementasi

DX.1
 Mengukur TTV tiap 1 jam
H : TD : 150/70 mmHg N : 85x/menit S: 37C RR : 22x/menit

 Memberikan terapi obat

H : diberikan manitol 2x125 mg

 Memantau intake dan output

H: I: 2000cc O: 1750cc

 Memantau kesadaran OS
H: kesadaran OS Somnolen
Dx.2
Mengobservasi suara nafas OS
 H: suara nafas OS ronkhi

 Menghitung RR OS
 H: RR OS 22x/menit

 Memberikan terapi oksigen sesuai program

 H:diberikan terapi O2 sebanyak 2L

 Memberikan terapi inhalasi sesuai program

 H: Nacl : 2L, Bisolvon : 2cc,Ventolin 1Flash
Dx.3
 Mengukur suhu tiap jam
 H: suhu OS : 36C

 Menjaga kulit tetap bersih

 H: OS dimandikan 2 kali dalam sehari

 Menjaga kulit Os agar tetap lembab

 H: kulit OS diberi minyak kelapa setiap habis mandi

 Mengubah posisi OS tiap 2 jam sekali

 H:OS dirubah posisi miring ke kanan/kiri, Os tampak nyaman
Evaluasi
S: Tidak ada komunikasi verbal
O: TTV OS, TD: 150/70 mmHg N:
85x/menit S: 37.5C RR:
22x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan interensi
keperawatan untuk:
-Observasi TTV
-Pantau Intake-output
-Pantau kesadaran klien
S: -
O: Suara nafas Os ronkhi, setelah
diberikan terapi
inhalasi(ventolin&bisolvon) dan
suction Os tampak lega
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkann intervensi
-observasi suara nafas
-berikan terapi inhalasi sesuai
program
-tinggikan posisi kepala
Evaluasi

S: -

O: kemerahan disekitar punggung

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
-observasi keadaan kulit
-jaga kulit tetap lembab
-jaga kulit tetap bersih
-ubah posisi tiap 2 jam