JOURNAL READING

CHOOSING THE BEST ORAL DIABETIC

AGENTS IN T2 DIABETES MELLITUS –
PHYSICIANS CHALLENGE

Pembimbing: dr. Faisal Syarifuddin, Sp.PD

Oleh: Dyoza Ashara Cinnamon

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
2018
 PENDAHULUAN
• Kontrol glikemik yang baik adalah landasan pengelolaan
diabetes tipe 2 yang baik.
• Terapi diabetes dengan agen oral telah sangat
berkembang di dunia yang awalnya hanya terdapat
golongan sulfonilurea pada tahun 1995 untuk mengatasi
diabetes mellitus tipe 2
• Dengan tersedianya 11 golongan lain saat ini maka dapat
menjadi tantangan bagi dokter untuk menentukan yang
terbaik diantara obat obatan tersebut untuk mengatasi
diabetes mellitus tipe 2.
 PENETAPAN TARGET

• Dasar glikemik yang baik direfleksikan oleh

HBA1C
• Menetapkan glikemik individu membutuhkan
pertimbangan beberapa faktor.
• Tujuan A1C yang wajar pada orang dewasa
adalah <7%.
Penulis Penelitian
•Bijaya Mohanty

Penerbit Penelitian
•Journal of Diabetes and Metabolism

Waktu Terbit
• 26 Juni 2018
 PILIHAN OBAT OBATAN

• Jika HBA1C lebih dari atau sama dengan 9% >

terapi kombinasi atau insulin secara paralel
dengan diet dan olahraga dianjurkan.
• Tujuannya adalah untuk mencapai HBA1C
menjadi <6,5% dalam 6 bulan.
• Jika HBA1C kurang dari 9% saat diagnosis >
monoterapi dimulai secara paralel dengan
diet dan olahraga.
 MONOTERAPI

• Pedoman ADA (American Diabetes Association) dan

EASD (European Association for the Study of Diabetes)
metformin adalah agen utama pilihan
• metformin monoterapi masih merupakan agen
farmakologis awal yang disukai untuk diabetes tipe 2
kecuali kontraindikasi atau tidak ditoleransi.
 TERAPI KOMBINASI

• Jika target A1C tidak tercapai setelah 3 bulan

monoterapi, dua kombinasi obat dianjurkan.
• Pilihan tergantung pada pasien dan faktor
terkait penyakit
• Metformin dapat ditambahkan dengan obat
lain.
• Jika target A1C masih belum tercapai setelah 3
bulan terapi ganda, tiga kombinasi obat
dianjurkan.
 EFEKTIVITAS HBA1C

• Sebagian besar agen diabetes oral (metformin,

tiazolidinedion, sulfonilurea, dan Agonis
reseptor GLP1) menurunkan HbA1c ke tingkat
yang sama sekitar 1 poin persentase absolut bila
dibandingkan dengan nilai-nilai dasar.
• Di sisi lain, jika A1c> 1% di atas sasaran, agen
yang lebih kuat seperti GLP-1 RA, TZD, SU, atau
bahkan insulin harus dipertimbangkan.
 BIGUANIDE

• Metformin yang termasuk kelas biguanides

adalah obat yang ditoleransi dengan baik.
• Efek samping umum yang terkait dengan
metformin adalah intoleransi GI termasuk
mual, ketidaknyamanan perut dan diare.
• semua pasien dengan diabetes tipe 2 harus
diobati dengan metformin sebagai terapi lini
pertama.
 SULFONILUREA

• Sulphonylureas adalah obat anti-hiperglikemik

efektif yang menurunkan HbA1C lebih dari 1%
dalam rejimen monoterapi.
• The ADVANCE percobaan menggunakan
Gliclazide >> strategi intensif dengan agen
konvensional dapat mencapai tingkat A1C rata-
rata 6,5% dengan aman tanpa peningkatan
mortalitas dan tidak memiliki efek yang signifikan
dalam mengurangi penyakit makrovaskular, tetapi
mengurangi nefropati diabetik sebesar 20%
 THIAZOLIDINDION

• TZDs adalah obat lini kedua dan ketiga yang

potensial dan berhubungan dengan
peningkatan risiko edema dan gagal jantung
kongestif (CHF)
• penelitian RECORD menunjukkan peningkatan
risiko gagal jantung, hasil yang tidak
meyakinkan pada efek pada MI, tetapi tidak
ada peningkatan risiko secara keseluruhan dari
morbiditas dan mortalitas CV
 Inhibitor DPP-4

• DPP4-inhibitor adalah beberapa kelas yang paling

ditoleransi dari obat anti-diabetes.
• Dalam uji coba EXAMINE, lebih banyak pasien
mengalami rawat inap untuk gagal jantung pada
kelompok alogliptin dibandingkan dengan
plasebo.
• Kelompok obat ini juga terkait dengan arthralgia
dan FDA telah mendaftarkan peringatan pasca
pemasaran untuk nyeri sendi yang terkait dengan
obat-obatan ini.
 GLP1 RA

• Diindikasikan sebagai injeksi SC sekali seminggu

sebagai tambahan untuk diet dan olahraga untuk
meningkatkan kontrol glikemik pada orang
dewasa dengan diabetes mellitus tipe 2. Dosis
awal 0,75 mg SC sekali seminggu dan dapat
ditingkatkan menjadi 1,5 mg sekali seminggu
untuk kontrol glikemik tambahan.
• tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk
pasien yang tidak terkontrol dengan diet dan
olahraga.
 MEGLITINIDE ANALOG

• Merupakan obat anti diabetes yang

meningkatkan sekresi insulin dari pankreas.
• Pada 11 penelitian yang dilakukan didapatkan
bahwa golongan ini dapat menurunkan kadar
HBA1C (0,1 – 0,2% dan 0,4 – 0,6 %)
• Efek yang sering terjadi dari golongan ini
adalah penambahan berat badan dan
hypoglikemik
 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS

• Alpha glucosidase inhibitor merupakan obat

anti diabetik yang telah dikenal secara luas.
• Mekanismenya adalah dengan menghambat
absorpsi karbohidrat dari usus halus
• Kerugian dari golongan ini adalah inflamatory
bowel disease
 SGLT-2 INHIBITORS

• Merupakan obat anti diabetik yang bekerja di

ginjal dengan cara menginhibisi reabsorpsi
dari glukosa >> menurunkan kadar gula darah
• Pada beberapa penelitian menunjukan hasil
yang positif pada angka kejadian penyakit CV
• Efek samping yang sering terjadi adalah
dehidrasi dan hipotensi akibat dari diuresis
osmotik
 KEPATUHAN

• proporsi pasien yang mencapai sasaran A1c

tetap sekitar 50% selama dekade terakhir
meskipun ketersediaan obat baru
• Polonsky dan Henry mengusulkan bahwa
alasannya menjadi lima faktor efikasi, episode
hipoglikemia, kompleksitas perawatan, biaya
pengobatan dan kepercayaan pada dokter.
 HASIL INTERMEDIET : PEMANTAUAN HARSIL
BERAT BADAN
• Efek pada tingkat lipid bervariasi di seluruh
jenis obat, tetapi sebagian besar memberikan
hasil kecil hingga sedang sekitar 5 sampai 10
mg / dL dalam low-density lipoproteins (LDL),
10 hingga 30 mg / dl dalam trigliserida (TG),
dan 3 hingga 5 mg / dl dalam high-density
lipoproteins (HDL).
 PROTEKSI JANTUNG

• Keamanan dari jantung merupakan prioritas

dalam pemberian obat anti diabetes
• Dokter harus mempertimbangkan
keseimbangan kadar gula darah dengan resiko
penurunan gula darah akibat pemberian obat
• Berdasarkan penjabaran tersebut metformin
masih menjadi obat obatan pilihan pertama
diabetes mellitus tipe 2
 KESIMPULAN

• Tujuan utamanya adalah untuk mencapai kontrol

glikemik dengan efek samping minimal.
• Metformin adalah obat lini pertama kecuali kontra
indikasi. Keuntungan dan kerugian masing-masing
kelas agen membantu praktisi untuk memilih opsi
terbaik ketika terapi kombinasi diperlukan.
• Faktor yang dipertimbangkan adalah efikasi
(penurunan A1c), risiko hipoglikemia, efek pada berat
badan dan efek samping lainnya, biaya, ketersediaan,
komorbiditas dan frekuensi pemberian.