Corticoterapia sistémica

Mariana P. Caviedes

Carrera de médico especialista en Dermatología

Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
 Corticoterapia sistémica
¿Por qué es importante?

Los corticoides son las drogas antiinflamatorias

más utilizadas en Medicina.

En Dermatología…
Corticoterapia sistémica
En Dermatología…

Enfermedades ampollares
Colagenopatías
Farmacodermias
Vasculitis
Dermatosis neutrofílicas
Sarcoidosis
Paniculitis
Liquen
…entre otras dermatosis
Corticoterapia sistémica…
Corticoterapia sistémica
Hoja de ruta

Un poco de historia…
Eje Hipotalamo – Hipófiso - Supradrenal
Estructura química
Farmacocinética y Farmacodinámica
Objetivos del tratamiento
Vías de administración
Esquemas de tratamiento
Contraindicaciones
Efectos adversos
Prevención de efectos adversos
 Corticoterapia sistémica
Un poco de historia…
1950: Hench – Premio Nobel – Efectos beneficiosos y toxicidad de los corticoids en
artritis reumatoide

1951: Sulzberger – Primer reporte de uso de corticoides y ACTH en dermatosis

inflamatorias

1961: Reichling and Kligman – Corticoterapia oral en días alternos en Dermatología

1982: Johnson and Lazarus – Pulsos de dosis altas de corticoides endovenosos en

pioderma gangrenoso

En los ultimos 40 años: desarrollo de antiinflamatorios e inmunomoduladores

ahorradores de corticoides para evitar efectos adversos de tratamientos prolongados
.
 Corticoterapia sistémica
Eje Hipotalamo – Hipófiso - Supradrenal
Regulación circadiana
Estrés: Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona
Físico, emocional
Hipoglucemia
Exposición al frío
Dolor

Corteza
suprarenal

Lóbulo anterior
de la hipófisis
Secreción diaria de cortisol: 20-30mg
(5-7.5mg prednisona), pico máximo por la
mañana.
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Corticoterapia sistémica
Estructura química del cortisol
(hidrocortisona)

3 hexanos + 1 pentano
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Estructura química del cortisol
(hidrocortisona)

¿Por qué es importante

conocerla?

3 hexanos + 1 pentano
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Estructura química del cortisol
(hidrocortisona)
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Farmacocinética Menor afinidad a proteinas
transportadoras que
corticoides endógenos
Unión a transcortina (alta afinidad, baja
capacidad) y a albúmina (baja afinidad, alta
capacidad)
Pico plasmático: 30-90 min

Fracción libre biológicamente activa

Aumenta en trastornos
hepáticos, renales y
desnutrición
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Estructura química

Cortisona Hidrocortisona
Corticoterapia sistémica
Estructura química

Cortisona Hidrocortisona
Corticoterapia sistémica
Estructura química

Prednisona Prednisolona
Corticoterapia sistémica
Estructura química

Prednisona Prednisolona
 Corticoterapia sistémica
Estructura química

Hidrocortisona
Elevado efecto
mineralocorticoide
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Estructura química

Prednisona
Prodroga
Sin efecto
mineralocorticoide

Prednisolona
Metabolito activo
Hidrocortisona Sin efecto
Elevado efecto mineralocorticoide
mineralocorticoide
Corticoterapia sistémica
Farmacología

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

 Corticoterapia sistémica
Farmacología

¿Por qué es importante

conocerla y tenerla a mano?

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

Corticoterapia sistémica
Farmacología

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

Corticoterapia sistémica
Farmacología

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Corticoterapia sistémica
Farmacología

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

Corticoterapia sistémica
Farmacología

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

Corticoterapia sistémica
Mecanismo de acción
1- El glucocorticoide libre entra al
citoplasma y se une al complejo del
receptor

2- Reemplazo de inmunofilinas que

favorece la traslocación al nucleo

3- Formación de homodimeros que se

unen a promotores de genes target
generando activación o repression de la
transcripción

4- Unión de monómeros a otros

factores de transcrpción (NF-kB, AP-1)
que inhibe la transcripción de genes
proinflamatorios

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

Corticoterapia sistémica
Mecanismo de acción
1- El glucocorticoide libre entra al
citoplasma y se une al complejo del
receptor

2- Reemplazo de inmunofilinas que

favorece la traslocación al nucleo

3- Formación de homodimeros que se

unen a promotores de genes target
generando activación o repression de la
transcripción

4- Unión de monómeros a otros

factores de transcrpción (NF-kB, AP-1)
que inhibe la transcripción de genes
proinflamatorios

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

Corticoterapia sistémica
Mecanismo de acción
1- El glucocorticoide libre entra al
citoplasma y se une al complejo del
receptor

2- Reemplazo de inmunofilinas que

favorece la traslocación al nucleo

3- Formación de homodimeros que se

unen a promotores de genes target
generando activación o repression de la
transcripción

4- Unión de monómeros a otros

factores de transcrpción (NF-kB, AP-1)
que inhibe la transcripción de genes
proinflamatorios

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

Corticoterapia sistémica
Mecanismo de acción
1- El glucocorticoide libre entra al
citoplasma y se une al complejo del
receptor

2- Reemplazo de inmunofilinas que

favorece la traslocación al nucleo

3- Formación de homodimeros que se

unen a promotores de genes target
generando activación o repression de la
transcripción

4- Unión de monómeros a otros

factores de transcrpción (NF-kB, AP-1)
que inhibe la transcripción de genes
proinflamatorios

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

Corticoterapia sistémica
Mecanismo de acción
1- El glucocorticoide libre entra al
citoplasma y se une al complejo del
receptor

2- Reemplazo de inmunofilinas que

favorece la traslocación al nucleo

3- Formación de homodimeros que se

unen a promotores de genes target
generando activación o repression de la
transcripción

4- Unión de monómeros a otros

factores de transcrpción (NF-kB, AP-1)
que inhibe la transcripción de genes
proinflamatorios

Bolognia: Dermatology – 3ra edición

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Mecanismo de acción

• TNF alfa
• GM CSF
• IL 1, 2, 6 y 8
• I-CAM 1 y E-selectina
• Leucotrienos y prostaglandinas
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Mecanismo de acción
• ↑ liberación medular, NEUTROFILIA
• ↓ migración a sitios de inflamación
• ↓ apoptosis
• Fagocitosis y fx bactericida menos afectada

• Redistribución de linfocitos T con LINFOPENIA

• ↓ activación y proliferación de linfocitos T
• ↓ función de linfocitos B y formación de anticuerpos
• ↑ apoptosis y función T regulatoria

• ↓ liberación medular y migración a sitios de

inflamación
• ↑ apoptosis
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Mecanismo de acción
• ↓ producción, diferenciación y presentación de Ag

• ↓ maduración, producción de citoquinas y expresión

del receptor de alta afinidad de IgE
 Corticoterapia sistémica
Objetivos del tratamiento

Potencia glucocorticoide deseada con mínimo efecto

mineralocorticoide

Duración y posología adecuada

Menor supresión del eje HHS possible
Menor intensidad de efectos adversos
 Corticoterapia sistémica

Dosis suprafisiológicas (hidrotisona 30 mg o sus equivalentes)

administradas por más de 3 semanas puede suprimir el eje.

La susceptibilidad individual depende de la duración, la dosis y

el metabolismo de los esteroides.

La recuperación tras la supresión del eje es muy variable,

desde semanas hasta los 18 meses.
Algunos autores describen hasta 4 años.
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
Menor supresión del eje HHS
Vía de administración oral: la más utilizada

Administración diaria matinal

Droga de duración de acción intermedia
Fármaco más utilizado: PREDNISONA

Mantiene supresión matinal y recuperación nocturna fisiológicas

de ACTH
(Menor clearance y mayor eficacia)
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento

Si la duración del tratamiento es corta (hasta 2-3 semanas):

No supresión del eje HHS
No es necesario suspender con disminución gradual previa
(puede ser necesario para evitar rebrote de dermatosis)
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
Si la duración del tratamiento es prolongada
Pensar en administrar fármaco ahorrador de corticoides

Suspender con disminución gradual previa para reestablecer

eje HHS y evitar la insuficiencia
 Corticoterapia sistémica

Alto riesgo de supresión:

- Dosis mayor a 20 mg de prednisona diarias por un período

mayor a tres semanas.
- Paciente que presente características de Síndrome de
Cushing.
- Paciente con dosis nocturna mayor a 5mg de prednisona por
“varias” semanas
Corticoterapia sistémica

Riesgo intermedio:
- Dosis de 10-20mg de prednisona por
más de tres semanas.
-Corticoterapia en el último año
 Corticoterapia sistémica

Bajo riesgo:
-Dosis de GC (fisiológicas o suprafisiológicas ) menos de tres
semanas.
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
Suspensión gradual…

¿Cómo hacer?
- Descenso progresivo hasta 40mg/d y luego de a 5mg por dia

- Aumentar la dosis el día 1 y reducirla en una cantidad similar al dia

siguiente

- Bajar la dosis de a 20mg a dosis mayores a 60mg, de a 10 entre 30 y

60mg y de a 5mg entre 30 y la dosis fisiologica (5-7.5mg), Luego
reduccion mas gradual de a 1-2.5mg.

- Descenso del 10% de la dosis cada 2 semanas

 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
Suspensión gradual…

¿Cómo hacer?
- Descenso de 5-10mg/d cada 1-2 semanas en dosis mayores a 40mg/d

- Descenso de 5mg/d cada 1-2 semanas en dosis entre 20-40mg/d

- Descenso de 2,5mg/d cada 2-3 semanas en dosis entre 10-20mg/d

- Descenso de 1mg/d cada 2-4 semanas en dosis entre 5-10mg/d

- Descenso de 0,5mg/d cada 2-4 semanas en dosis menores a 5mg/d

 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
Suspensión gradual…

- Mientras el paciente continúa con dosis supra fisiológicas de GC, NO

debe evaluarse la función adrenal

DOSIS SUPERIORES SON SUPRAFISIOLOGICAS

Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
• La RECUPERACIÓN tras una supresión del eje puede tardar entre 9
meses y 4 años. (semanas a 18 meses)

• Los valores de ACTH pueden recuperarse y ser supranormales, mientras

que el Cortisol sérico permanece infranormal.

• La prueba de estímulo mas empleada es el test de Synacthen (análogo

ACTH) con una dosis de 250µg.
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
Suspensión gradual…

Si el paciente presenta artralgias, mialgias, cambios de humor,

fatiga, cefalea, nauseas, vómitos y/o anorexia VOLVER A LA
DOSIS PREVIA DE PREDNISONA y continuar un descenso
más lento.
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento

Si se administra minima dosis posible de corticoide de acción

corta, mañana de por medio:

Menores efectos adversos

(excepto osteoporosis y cataratas)
Menor supresión del eje HHS
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Esquemas de tratamiento

Si se fracciona la dosis diaria:

Aumenta la potencia y los efectos adversos
Evitarla o solamente usarla al inicio del tratamiento
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento

Intramuscular

Absorción errática y prolongada

Falta de control diario de la dosis
Dexametasona, betametasona (duración de acción prolongada)

Triamcinolona y acetato de metilprednisolona: duración de acción de 3 semanas

EVITAR!
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Esquemas de tratamiento

Intramuscular

Absorción errática y prolongada

Falta de control diario de la dosis
Dexametasona, betametasona (duración de acción prolongada)

Se prefiere EVITARLA!!!!!
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
Endovenoso
En situaciones de estres en pacientes que tienen supresión
suprarenal por corticoterapia crónica

Fármaco mas utilizado: Hidrocortisona 100-300mg/d en dosis

fraccionada
 Corticoterapia sistémica
Esquemas de tratamiento
Endovenoso
En patologías graves (pioderma gangrenoso, pénfigo vulgar,
colagenopatías, etc)

Control rápido, disminuye requerimiento de tratamiento oral con

dosis altas
Fármaco más utilizado: metilprednisolona
En pulsos diarios de 500 – 1000mg por 3 días
En infusión lenta en 2-3hs (menos efectos adversos)
Alta potencia GC con menor efecto MC
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Contraindicaciones

Tuberculosis y micosis sistémicas activas

Hipersensibilidad

Relativas
Ulcera péptica activa
Depresión severa o psicosis
Psoriasis
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Efectos adversos
En corticoterapia a corto plazo
Cambios de estado de ánimo, Hiperorexia y aumento de
ansiedad, insomnia peso
Intolerancia gastrointestinal Erupciones acneiformes
(nausea y vómitos) Infecciones
Hiperglucemia Amenorrea
Retención de Na y H2O Debilidad muscular
Alteración de la cicatrización
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal
Metabólico
Cardiovascular
Tocoginecológico
Hematológico
Neurológico
Dermatológico
Endócrinológico
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético Osteoporosis (EA más prevalente, irreversible)
Oftalmológico Osteonecrosis (cadera)
Retardo de crecimiento
Gastrointestinal Atrofia muscular
Metabólico Miopatía
Cardiovascular
Tocoginecológico
Hematológico
Neurológico
Dermatológico
Endócrinológico
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico Catarata (no dosis dependiente, irreversible)
Gastrointestinal Glaucoma
Infecciones
Metabólico Hemorragias
Cardiovascular Exoftalmos
Tocoginecológico
Hematológico
Neurológico
Dermatológico
Endócrinológico
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal Nauseas, vómitos
Reflujo gastroesofágico
Metabólico Ulcera péptica (+ AINES, AAS, OH, TBQ)
Cardiovascular Perforación intestinal
Tocoginecológico Pancreatitis (por hipertrigliceridemia) ??
Esofagitis
Hematológico
Neurológico
Dermatológico
Endócrinológico
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal
Metabólico Hiperglucemia
Hiperlipidemia (hipertrigliceridemia mas frecuente)
Cardiovascular Obesidad (redistribución central)
Tocoginecológico Hipocalcemia
Hematológico Alcalosis hipokalémica
Neurológico
Dermatológico
Endócrinológico
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal
Metabólico
Cardiovascular DOSIS DEPENDIENTES
Hipertensión
Tocoginecológico Edema periférico
Hematológico Arritmias (fibrilación auricular)
Neurológico Arteriosclerosis y eventos isquémicos
cardiovaculares (irreversible)
Dermatológico
Endócrinológico
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal
Metabólico
Cardiovascular
Tocoginecológico No teratogenia (?)
Hematológico Supresión del eje HHS fetal en 3erT
Neurológico Amenorrea
Dermatológico
Endócrinológico
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal
Metabólico
Cardiovascular
Tocoginecológico
Hematológico Leucocitosis con neutrofilia
Linfopenia, Eosinopenia
Neurológico Inmunosupresión
Dermatológico Disminución de la división celular
Endócrinológico Infecciones
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal Inmunosupresión severa si mas de
Metabólico 20mg/d de prednisona por al menos 2
semanas
Cardiovascular
Infecciones
Tocoginecológico Piodermitis y micosis superficiales
Hematológico Fiebre e inflamación enmascarados
Neurológico Reactivación de tuberculosis
Pneumocystis jiroveci
Dermatológico
Endócrinológico No vacunas a virus atenuados!
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal Inmunosupresión severa si mas de
Metabólico 20mg/d de prednisona por al menos 2
semanas
Cardiovascular
Infecciones
Tocoginecológico Piodermitis y micosis superficiales
Hematológico Fiebre e inflamación enmascarados
Neurológico Reactivación de tuberculosis
Pneumocystis jiroveci
Dermatológico
Endócrinológico No vacunas a virus atenuados!
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal
Metabólico
Cardiovascular Cambios de estado de animo, insomnio, ansiedad
Psicosis
Tocoginecológico Depresión en descenso rápido
Hematológico Pseudotumor cerebral
Neurológico Convulsiones
Temblor
Dermatológico Neuropatía periférica
Endócrinológico Lipomatosis epidural
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal Púrpura
Metabólico Telangiectasias
Cardiovascular Atrofia
Estrias
Tocoginecológico Reacciones acneiformes – acné monomorfo
Hematológico Plétora facial
Neurológico Acantosis nigricans
Efluvio telógeno
Dermatológico Hirsutismo
Endócrinológico Alteración en la cicatrización
 Corticoterapia sistémica
Efectos adversos
En corticoterapia prolongada
Musculoesquelético
Oftalmológico
Gastrointestinal
Metabólico
Cardiovascular
Tocoginecológico
Hematológico
Neurológico
Supresión del eje HHS
Dermatológico
Insuficiencia suprarrenal
Endócrinológico Síndrome de abstinencia a corticoides
 Corticoterapia sistémica
Prevención de efectos adversos
Antes y durante corticoterapia prolongada
Laboratorio completo
Control de TA y peso
Dieta y ejercicio

Densitometria osea basal y anual

Suplemento de calcio y vitamina D (1500mg/d, 800UI/d)
Bifosfonatos en hombres y mujeres postmenopáusicas

Examen oftalmológico con lampara de hendidura basal y cada 6-12 meses

Medición de presion intraocular al mes y cada 6 meses

Considerar anti H2 o IBP en pacientes con factores de riesgo (+ anticoag o AINES)

Considerar PPD y profilaxis para P. jiroveci (Bactrim forte trisemanal)

Corticoterapia sistémica
No olvidar interacciones!!!!
 Muchas gracias!!

Mariana P. Caviedes
mariana.caviedes@hospitalitaliano.org.ar

Carrera de médico especialista en Dermatología

Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires