Dr.

José Sandoval Paredes

correo institucional jsandovalp@usmp.pe

Asignatura de:
Ginecología y Obstetricia
03-11-18
Fecha actualizada 11-11-17

INDICE
1. La Mortalidad Materna en el Perú.
2. Hemorragias de la primera mitad del embarazo
3. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
4. Hemorragias del post parto
4.1 ¿Que hacer en la atonía uterina?
4.2 ¿Como solucionar un desgarro del canal del parto?
4.3 ¿Cómo manejar la retención de placenta?
4.4 ¿Hay acretismo placentario?
4.5 ¿Que hacer en una inversión uterina?
5. Manejo inicial del shock hipovolemico
6. ¿Que significa la clave roja?
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350
318
303 298
300
261 265
Razón de MM por 100,000 NV

250

200 185
164
150
103
93
100 66
50
68
0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Fuente: INEI- ENDES 1993- 1996- 2000 - 2009- 2010

* Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division. 2015
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Muerte Materna según causas . Perú 2015*

Causas Hemorragia
indirectas 24%
33%

Otras causas Hipertensión

7% 21%
Aborto Sepsis
6% 9%

Fuente: Base de investigación epidemiológica de muerte materna – DGE

*Información preliminar 2015
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ABORTO
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
EMBARAZO ECTOPICO
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ABORTO INCOMPLETO

SIGNOS Y SINTOMAS
 Sangrado vaginal regular o
abundante
 Dolor uterino
 OCI abierto

MANEJO
 Hospitalizar cuando se
encuentre estable
 Cl Na + oxitocina
 Evacuación del útero
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MOLA HIDATIFORME: CLÍNICA

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EMBARAZO ECTÓPICO: UBICACIÓN

 Tubárico 97%
 Ampular 79%
 Itsmico 12%
 Fimbrico 6%
 Intersticial 2%
 Ovárico 0.5%
 Abdominal 0.03%
 Cervical 0.1%
 Heterotópico 1/ 30 000
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EMBARAZO ECTÓPICO: SIGNOS Y SINTOMAS

 EE no complicado 50% asintomáticos

 EE complicado: Dolor difuso pélvico .
 Dolor costal y sub escapular
 Blumberg positivo
 Dolor a movilización cervical.
 Tumoración pélvica.
 Signos y síntomas de hipovolemia
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SHOCK HIPOVOLEMICO: MANEJO

 Colocar vía EV con catéter Nº 18

 Cl Na al 9o/oo a chorro
 Monitoreo clínico y exam auxiliares
 Administrar coloides y sangre
 Tratamiento específico
• Laparotomía
 Trabajo en equipo
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Forma de inicio

Color de sangrado

Dolor

Contracciones
uterinas

Bienestar fetal
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO), Madrid, 2007

Williams. Obstetricia 23 edición. México. Mc. Graw Hill.2011
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3.3.Rotura uterina
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Rotura inminente del útero. El anillo de Bandl

Anillo de Bandl : El labio anterior del cuello se pinza entre la cabeza fetal y el
pubis por una DCP. El útero se contrae y estira el segmento uterino hacia
arriba hasta que se rompe el útero.
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3.4.-Vasa previa
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO), Madrid, 2007

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4.- Hemorragias del post parto

4.1 ¿Que hacer en la atonía uterina?
4.2 ¿Como solucionar un desgarro del canal del parto?
4.3 ¿Cómo manejar la retención de placenta?
4.4 ¿Hay acretismo placentario?
4.5 ¿Que hacer en una inversión uterina?
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Masaje Reponer Verificar

uterino y líquidos y integridad
adm transfundir placentaria y
ocitocina sangre buscar restos

Evaluar
coagulación

Comprimir
el útero

Laparotomia Balones Evaluar

exploratoria intrauterinos ocitocicos y adm
HAT misoprostol TR
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Revisión manual de cavidad uterina

Con el fin de detectar la
presencia de restos
placentarios, membranas
ovulares y soluciones de
continuidad en las paredes
uterinas, además de conocer la
temperatura, el tono y la
presencia de malformaciones
del útero.

Sachse Aguilera- M. Indicaciones de la revisión manual de la cavidad uterina durante la tercera etapa
de trabajo de parto. Revisión de la evidencia. Rev CONAMED 2013; 18(1)
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Revisión manual de cavidad uterina

INDICACIONES
 Retención de fragmentos placentarios
 Sospecha de lesiones uterinas por cesárea anterior, malf.
 HU post parto que no responde a tratamiento a oxitocicos y
masajes
 Parto pretérmino?
 Óbito.
CUIDADOS EN EL PROCEDIMIENTO:
 Bajo sedación o analgesia obstétrica, salvo que se trate de
una emergencia.
 Consentimiento informado.
 Medidas de asepsia
CONTRAINDICACIÓN: Hemodinámicamente inestable.
Si persiste: legrado puerperal.
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 Se llena el condón con 250-500 mL de

solución salina. El condón inflado se
mantiene por 24-48 horas, dependiendo
de la intensidad inicial del sangrado y es
gradualmente desinflado cuando cesa el
sangrado.
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Es una técnica eficaz y sencilla.

Actúa a manera de torniquete conteniendo la pérdida hemática y dando
tiempo al clínico para asegurar el efecto de las maniobras dirigidas hacia el
control de la hemorragia o el traslado de la paciente.
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1 Colocación de pinzas de anillos rectas 2 Colocación de pinza de anillos curva

en labio anterior y posterior del cérvix en arteria uterina izquierda

3 Colocación de pinza de anillos curva

en arteria uterina derecha 4 Colocación final de pinzas de anillos
curvas.
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TECNICA DE LINCH
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• Tiene éxito sólo en un 40%.

• Riesgo de lesiones
vasculares e isquemia a
nervios.
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Revisión de canal de parto

Búsqueda de desgarros, laceraciones y hematomas en
vagina, cervix y segmento, despues del parto vaginal

Sachse Aguilera- M. Indicaciones de la revisión manual de la cavidad uterina durante la tercera etapa de
trabajo de parto. Revisión de la evidencia. Rev CONAMED 2013; 18(1)
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Hematoma vulvar
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 30 minutos en alumbramiento espontaneo

 15 minutos en manejo activo del alumbramiento
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 Colocar vía con catéter endovenoso Nº18

 Evacuar vejiga
 Determinar localización de la placenta
 Determinar si esta desprendida
 Realizar maniobra de Brandt-Andrews
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Pensar en factores de riesgo como antecedente de

cesáreas en placentas previas
Número de
Riesgo de
cirugías
acretismo
previas
0 3.3 %
1 11 %
2 40 %
3 61 %
4 ó más 67 %
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Pensar en una histerectomía obstétrica

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SHOCK HIPOVOLEMICO:SINTOMAS Y SIGNOS

 Pérdida profusa de sangre por vía
vaginal
 Taquicardia
 Hipotensión
 Palidez
 Alteraciones de la conciencia
 Oliguria
 SHOCK HIPOVOLEMICO

POSICION ANTISHOCK

Autotransfusión: 300 cc de sangre

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O OXIGENACION

R REPONER VOLUMEN

D DROGAS (Inotropicos, vasopresores)

E EVALUACION de la rpta a la terapia

R REMEDIAR LA CAUSA
SOGC: CLINICAL PRACTICE GUIDELINES: HEMORRHAGIC SHOCK, J Obst Gyn Can.Jun 2002
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TRAJE ANTICHOQUE NO NEUMATICO (TAN)

 El TAN es un insumo de peso
ligero, de neopreno,
relativamente barato,
lavable, formado por 5
segmentos articulados
horizontales:
 Tres segmentos sobre cada
pierna
 Un segmento sobre la
pelvis
 Un segmento sobre el
abdomen, que incluye una
bola de espuma de
compresión
 Aplica Contrapresión
Circunferencial: 20 a 40
mmHG de presión
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TRAJE ANTICHOQUE NO NEUMATICO (TAN)

600 a 800 cc de sangre se dirige a órganos vitales

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TRAJE ANTICHOQUE NO NEUMATICO (TAN)

 Uso en signos de shock hipovolémico

OBJETIVO:
 Disminuir la hemorragia
 Evitar intervención quirúrgica.
 Disminuir el número de transfusiones sanguíneas.
 Transporte para la referencia
PROCEDIMIENTO
 Empezar por los tobillos
 Aplicar el TAN antes de obtener una Vía Venosa
 Dejar la rodilla de la mujer en el espacio entre segmentos de manera que ella
pueda doblar la pierna
 El diseño del TAN permite acceso completo al peritoneo.

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology

Vol. 22, No. 6, pp. 1057–1074, 2008
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TRAJE ANTICHOQUE NO NEUMATICO (TAN)

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Procedimiento de manejo inmediato

de la hemorragia obstétrica.
 OBJETIVO:
 Estandarizar los procesos de atención de las
gestantes que se encuentran en situación
critica, en las emergencias y centros
obstétricos de todos los centros asistenciales
del País.
 Incluye:
 Kit de medicamentos.
 Tarjetas de indicaciones para personal.
 Sistema de Referencia activado.
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KIT CLAVE ROJA: COMPOSICION

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LOS UTEROTONICOS
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EL PAPEL DEL MEDICO

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Fuentes de Información
 Cabero L & Saldívar D (eds): Hemorragias Obstétricas, 1ra. ed. Ergon,
Madrid, 2013.
 Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas
según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica /MINSA. DGSP. Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: MINSA; 2007.
 OMS. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de
la hemorragia postparto. 2014
 Revista CONAMED, Vol. 18, Núm. 1 (2013) Indicaciones de la revisión
manual de la cavidad uterina durante la tercera etapa de trabajo de parto.
Revisión de la evidencia
 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos asistenciales
en Obstetricia. España 2012.
 Williams. Obstetricia 23 edición. México. Mc. Graw Hill.2011
LA MADRE MAS JOVEN DEL MUNDO
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tuvo su hijo a los 5 años 7 meses de
vida