Fakultas Kedokteran Ukrida

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Periode 2017 s/d 4 April 2017
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

LAPORAN KASUS
Sundural hematom dan Fraktur basis cranii

Disusun Oleh:

Manisah Binti Mohd Aroff 11.2016.186

Harun Gani 11.2016.359
Amuza lechimi Kanthan 11.2016.400

Dokter pembimbing
dr. Fadhil Sp.BS
 IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. AJ
Umur 26 tahun
Jenis kelamin Laki – Laki
Status perkawinan Belum menikah
Pekerjaan -
Alamat Tanah serai, Tambora, Jakarta barat
Agama Islam
Dikirim oleh Sendiri
No CM 01336167
Dirawat di ruang Ruang SOKA
Tanggal masuk 20 Februari 2018
Tanggal keluar -
 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran

setelah KLL 3 jam SMRS.
 Keluhan Tambahan

• Pasien mengeluh kepala pusing.

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Seorang laki-laki datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan penurunan
kesadaran sehabis KLL 3 Jam SMRS. Pengendara membawa motor dan menabrak
motor.

• Kronologis kejadian secara terperinci tidak diketahui pasien. Pasien mengaku

kepala sempat terbentur dan tidak sadarkan diri setelah kejadian beberapa menit
setelah itu pasien sadar kembali waktu di bawa ke IGD RS.

• Keluarga pasien mengatakan pasien memberontak saat tiba di IGD. Kepala pasien
mengalami luka robek dan perdarahan (+). Nyeri kepala hebat dirasakan pasien,
Mual (+), muntah (+).Mata kiri bengkak dan menghitam namun gangguan
penglihatan tidak diketahui oleh pasien. Kejang disangkal.
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Tangan kanan pasien tidak dapat digerakkan dan berasa

nyeri. Luka terbuka disangkal. Kaki pasien juga tersayat oleh
jalan raya dan mengalami perdarahan. Kaki pasien dapat
digerakkan
• Keluhan nyeri menelan disangkal dan nyeri perut disangkal.
Pasien mengatakan BAK dan BAB lancar
 Riwayat Penyakit Dahulu

• alergi makanan dan minuman (-)

• riwayat alergi obat(-).
• Asma (-), jantung (-) dan paru (- )
 STATUS GENERALIS
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E3M6V3 = 12
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : 160/80 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• Suhu : 37,2 0C
• Pernapasan : 22 x/menit
 STATUS GENERALIS
• Normocephali, luka robek di kepala 3 cm
kepala

• Tampak luka lecet pada pipi kanan dan kiri

Wajah

• Mata kanan : Tampak gambaran raccoon eyes,

konjungtiva tidak anemis, sklera hematom
Mata
• Mata kiri : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
• baik
THT

• baik
Leher
 • Jantung : BJ I-II murni reguler, mur - mur (-),
gallop (-)
• Paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Thorax

• Supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Abdomen

• Akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan nyeri saat

• digerakkan, deformitas (+) pada bahu kiri. Luka robek
• 5 cm di telapak kaki kiri
Ekstremitas
 N II (Opticus) :
Tanda Rangsang daya penglihatan
N1 (Olfactorius) :
GCS : 12 meningeal : Kaku dan lapang
Tidak dilakukan
kuduk (-) pandang sulit
dinilai

N.III
N. IV (Trokhlearis) N. V (Trigeminus): N. VI (Abduscens)
(Oculomotorius):
: DBN DBN : DBN
DBN

N. VIII
(Vestibulochoclea N. IX
N. VII (Facialis) N. X (Vagus) :
ris) (Glossofaringeus)
:DBN DBN
:DBN
:tidak dilakukan

N. XII
N. XI (Assesorius)
(Hipoglossus)
:DBN
:DBN
 Sistem Motorik

Kekuatan
Tonus :
Normotonus • 5555 5555
• 5555 5555
 SISTEM SENSORIK

Kanan Kiri

Raba Dbn dbn

Nyeri dbn dbn
Suhu dbn dbn
Propioseptif dbn dbn
 REFLEKS
Kanan Kiri
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)

Patologis (-) (-)

Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
HoffmanTromer (-) (-)
schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
 FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung Tidak dapat dilakukan
Test tumit lutut Tidak dapat dilakukan
Gait Tidak dapat dilakukan
Tandem Tidak dapat dilakukan
Romberg Tidak dapat dilakukan
SISTEM OTONOM

Miksi : Normal
Defekasi : Normal
 STATUS LOKALIS

Kepala
Jejas di daerah bagian dahi ukuran 3cmx 2cm
Wajah
Tampak luka lecet di pipi kiri 5cm x 2cm
Tampak luka lecet di daerah pipi kanan ukuran 3cm x 2 cm
Tampak luka lecet di dagu ukuran 3x 2 cm
Mata
Tampak hematom palpebra kanan seperti Racoons Eyes
Extremitas
Bahu kanan tampak deformitas, nyeri pada saat digerakkan
Kaki : Tampak luka robek di pedis sinistra ukuran 5x2 cm
 Hasil Laboratorium

Darah Rutin
• Hb : 13,2 gr/dL
• Leukosit : 23.240 /mm3
• Trombosit : 195.400 /mm3
Elektrolit
• Kalium : 2,5
Gula Darah
• GDS : 235 mg/dL
 RESUME

• Seorang laki-laki dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien

menyatakan kepala sempat terbentur dan tidak sadarkan diri setelah

kejadian beberapa menit setelah itu pasien sadar kembali waktu di

bawa ke IGD RS. Keluarga pasien mengatakan pasien memberontak

saat tiba di IGD. Nyeri kepala hebat dirasakan pasien, Mual (+),

muntah (+).Mata kiri bengkak dan menghitam. Tangan kanan pasien

tidak dapat digerakkan dan berasa nyeri. Telapak kaki pasien robek

dan berdarah
 DIAGNOSA KERJA

Subdural Hematom
Fraktur clavicula 1/3 distal kanan
Contusio temporo parietal sinistra
Hiperglikemia reaktif
Hipokalemia
 PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa Medikamentosa

• Stabilisasi airway, breathing dan
sirkulasi (ABC), pasang collar brace
• Posisi kepala ditinggikan 30-45
derajat
• Kontrol Vital Sign dan neurologis
• Konsul bedah saraf
• Konsul SP. saraf
• IUFD RA 500 cc / 24 jam
• Manitol250 ml 4x 124 ml
• Vitamin K 3x1
• Ranitidine 2x1
• Transamin injeksi 3 x 1
• Humalod Kwik pen inj slliding scale
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam