You are on page 1of 18

Morning Report

11 Oktober 2017
Oleh :
dr. Roully Azhars
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. J
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 41 th
 Alamat : Jl. Darmawangsa, Cibodas
 No. RM : 1148785
 Tgl Masuk RS : 20 September 2017; 14.35 WIB
 Tgl Keluar RS : 21 September 2017; 04.25 WIB
 Keadaan Keluar : Meninggal Dunia
Anamnese
 Keluhan Utama : Perdarahan Pasca Persalinan

 Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien dirujuk oleh bidan dengan perdarahan
pasca persalinan dengan induksi oksitosin 10 IU
sebanyak 2 kolf pukul 11.15 WIB. Pasien kemudian
mengalami perdarahan sejak pukul 13.40 WIB
sebanyak ± 1000 cc.
Pasien hamil anak ke-3. Riwayat Abortus 1x,
Riwayat SC (-), Bayi lahir BB : 3600 gr
 Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyakit
dalam Keluarga:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
penyakit terdahulu maupun adanya penyakit
dalam keluarga.

 Riwayat Kebiasaan Sosial:


Pasien mengaku ANC teratur di bidan
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Lemah  Kepala dan Leher :
 Kesadaran : Delirium Mata : Konj. Anemis (+/+)
GCS : E3M5V4 : 12 Tanda tanda sianosis sentral (-)
 Thorax : retraksi (-)
Pulmo : rh (-/-), wh (-/-)
 Tanda tanda Vital :
Cor : S1S2 reg, takikardi
TD : 70/30 mmHg
 Abdomen : soepel, BU(+), TFU
N : 130 x/i 1 jari dibawah pusat, kontraksi
RR : 30 x/i hilang timbul
T : 35 ºC  Genitalia : tampak darah
mengalir dari vagina
BB : 60 kg
 Ekstremitas :
TB : 155 cm
Akral dingin, nadi cepat dan
Skala Nyeri : 4 sulit diraba
Status Obstetri
 Hamil ke-3, HPHT: 12 Desember 2016, TTP: 19 September 2017
 Abdomen : soepel, BU(+), TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
hilang timbul, uterus teraba lembek, Blas teraba penuh
 VT : teraba pembukaan ± 2 jari, keputihan (-), perdarahan aktif (+).
Vulva vagina dalam batas normal.
 Riwayat Persalinan :
Anak I : tahun 2008, Spontan di bidan, aterm, BBL= 2900 gr,
Penyulit : (-)
Anak II : tahun 2012, Kuret di RS ANNISA
Anak III : tahun 2017, Spontan di bidan, aterm, BBL= 3400 gr,
penyulit: Perdarahan
Pemeriksaan Penunjang
(20/09/2017; 14.37)

 Darah Rutin
Hb/Leu/Eri/Ht/Tromb :
7,5/24500/2,61/23/216000
 Gol. Darah: O/Rh+
Diagnosa Awal

P2A1 Perdarahan Pasca Persalinan


e.c Atonia Uteri + Syok Hipovolemik
Tatalaksana
 Konsul Bagian Obgyn :
- Atasi Syok
- IVFD Gelofusin 1000 cc
- IVFD RL 1500 cc
- Misoprostol 6 tab per rektal
- Drip Sintosinon 10 IU 20 tpm
- Rencana Visite
Tanggal S O A P
20/9/2017 Penurunan KU : lemah Perdarahan - Atasi Syok
15.00 Kesadaran Kes : Apatis Post - IVFD Gelofusin
SpOG TD : 90/60 mmHg Partum e.c 1000 cc
N : 99 x/i Atonia - IVFD RL 1500 cc
Uteri - Misoprostol 6
TFU 2 jari bawah tab per rektal
pusat, kontraksi (+) - Drip Sintosinon
sedang 10 unit 20 tpm
Portio Uteri Robek - Tampon Bola
Vagina : luka buah (obs.
episiotomi laserasi Hingga jam
Gr II 15.00 besok)
- Cefotaxim 2 gr
(extra)
- Cefadroxyl
2x500 mg
- As. Mefenamat
3x500 mg
- Transfusi PRC
1000 cc
- Obs. TTV
Tanggal S O A P
20/9/2017 Penurunan KU : lemah Syok Menghubungi dr Jaga
16.30 Kesadaran Kes : Sopor Hemoragik - Akan segera
TD : 80/52 mmHg e.c HPP divisite
Bidan
N : 104 x/i
RR : 25 x/i Menghubungi SpOG
T : 38,2 °C - Akan segera
divisite
- Minta tolong SpAn
TFU 2 jari bawah
Visite terlebih
pusat, kontraksi
dahulu di VK
lemah, PPV ± 400
cc  masase Menghubungi SpAn
uterus  tampon - Segera ke VK
bola lepas 1 buah - Ij. Efedrin 1cc
 PPV 500 cc diencerkan
menjadi 10 cc,
Ekst : akral dingin, dibolus 2 cc
nadi sulit teraba
Mendampingi SpOG
- Renc. Op cito utk
ligasi hingga
Histerektomi
- lakukan KBE
Tanggal S O A P
20/9/2017 Demam Pucat, lemah, Syok Lapor SpOG
16.40 (+), Delirium - Somnolen Hipovolemik - Telepon tidak
Dr. Jaga Penurunan TD : 50/32 mmHg e.c HPP diangkat
kesadaran N : 140 x/i
RR : 52 x/I Menghubungi
T : 38,3 ºC SpPD untuk
tatalaksana Syok
Nadi sulit diraba - Transfusi
GDS : 419 mg/dl darah segera
- Cek AGD dan
elektrolit
- Drip
Dobutamin
mulai 2,5
mikro. Target
MAP : 65
mmHg
Tanggal S O A P
20/9/2017 Penurunan KU : lemah Syok Menghubungi SpAn
17.45 Kesadaran Kes : Koma Hemoragik - Dobutamin
TD : 50/45 mmHg e.c HPP dinaikkan menjadi
Bidan
N : 100 x/I, Lemah 4 mikro
RR : 25 x/i
T : 38 °C Pasien dipindahkan
ke OK
TFU 2 jari bawah
pusat, kontraksi
lemah, PPV ± 700
cc, KBE (+)

Ekst : akral dingin,


nadi sulit teraba

Hasil DR, elektrolit & AGD (20/9/2017; 17.41) AGD :


Temp : 38,2 ABE : -25
DR : 3,6/28210/1,24/12/136000 pH : 6,89
pCO2 : 28
GDS : 415
pO2 : 138
Na/K/Cl : 130/4,6/99
sO2 : 97
HCO3 : 5
Tanggal S O A P
20/9/2017 Penurunan TD : 100/60 mmHg Post - Rawat ICU
19.00 kesadaran N : 105 x/i Histerektomi - Obs TTV dan
SpOG e.c HPP e.c perdarahan
Post Histerektomi Atonia Uteri - Transfusi PRC 1000
Subtotal cc + FFP 500 cc
- Konsul SpPD terkait
DIC (pemberian
Heparin)
20/9/2017 - Kes: DPO Syok - Ventilator: Mode VC,
19.00 TD : 109/45 mmHg Hemoragik FiO2 : 40%, PEEP : 5,
SpAn N : 112 x/i Post VT : 450, RR : 12
- Transfusi target Hb : 10
RR : Bagging Histerektomi
- Dobutamin &
SpO2 : 99% e.c HPP Norepinefrin titrasi,
Target MAP > 65
- Fentanyl drip 25
mcg/jam – 50 mcg/jam
- Ranitidin 2x50 mg
- As. Tranexamat 3x500
mg
- Cek DR, PT/APTT,
elektrolit, AGD
- Evaluasi Lingkar Perut
Tanggal S O A
20/9/2017 Bradikardi, KU : lemah, GCS : E1M1Vint Syok Hemoragik
21.15 Apnoe HR : 40 x/i post Histerektomi
Dr.Jaga RR : apnoe
Pupil : Midriasis max 5mm/5mm,
RC -/-
Konj. Anemis : +/+

Abd : Perdarahan dari luka


operasi
PPV (+)

Akral dingin, nadi lemah


P/
- RJP 5 siklus  No Respon  RJP + Epinefrin 1 amp  HR: 50x/i, nafas spontan
(-), RJP + Epinefrin 1 amp  HR: 55x/i, Nafas Spontan (-)  RJP + Epinefrin 1
amp  HR: 100x/i, Nafas spontan (+)
- Transfusi PRC & FFP
- RJP jika bradikardi
21/9/201 Penurunan KU : Lemah Syok - Th/ lanjut sesuai
7 kesadaran Kes: Koma E1M1Vint Hemoragik SpOG, SpAn,
00.00 TD : 66/40 mmHg Post SpPD
N : 97 x/i, lemah
Dr. Jaga Histerektomi - Edukasi keluarga
RR : 17 x/i on ventilator
T : 31,2 °C mengenai
perburukan
Mata : pupil anisokor keadaan 
2mm/3mm, RC ↓/↓ Keluarga meminta
Thorax : rh(-/-), wh (-/-), DNR
Cor : S1S2 reg
Abd : soepel,
perdarahan dari luka op
(+),LP : 84 cm
Akral dingin, nadi lemah,
sianosis (+/+)
Hasil DR post transfusi, PT/APTT, elektrolit (21/9/2017; 00.07)

DR : 8,2/13750/2,80/25/48000

PT : 34,0 (control 14,3) ; APTT : 127,9 (control 32,2)

Na/K/Cl : 135/5,4/104
Tanggal S O A P
21/9/2017 Apneu, GCS : E1M1Vint Exitus Pemulasaraan
04.25 Cardiac Nadi karotis tidak Jenazah
Dr. Jaga Arrest teraba, pernafasan (-)

Auskultasi : Detak
jantung (-)

Mata : pupil midriasis


max, Reflek sensibilitas
Kornea (-/-)

EKG : Flat

Pasien dinyatakan
meninggal dihadapan
keluarga dan perawat
TERIMAKASIH

You might also like