Professional Documents
Culture Documents
29 Agustus 2018
Oleh :
dr. Roully Azhars
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 50 th
Alamat : Sepatan, Tangerang
No. RM : 1330419
Tgl Masuk RS : 19 Agustus 2018; 12.23 WIB
Tgl Keluar RS : 20 Agustus 2018; 12.55 WIB
Keadaan Keluar : Meninggal Dunia
Anamnese
Keluhan Utama : Demam
Darah Rutin
Hb/Leu/Eri/Ht/Tromb :
11,3/7260/3,75/34/115
Bilirubin : Tot/Dir/In : 7,26/5,23/2,03
SGOT/SGPT : 225/118
Widal : Paratyphi CO : +1/160
Diagnosa Awal
Dehidrasi Low Intake
Susp. Hepatitis Akut
Infeksi Pencernaan e.c Salmonella
Dispepsia
Tatalaksana
Istirahat total
Diet Hati II
IVFD1 Asering 3 kolf/24 jam
IVFD2 Drip 1 gram Cefotaxime dalam 100 cc NaCl
0,9% tiap 8 jam (Skin test)
IVFD3 Aminofluid 1 kolf/24 jam
Curcuma 3x1 tab
Ij. Ranitidin 2x1 amp
Ij. Ondansetron 3x1 amp
Sanmag 2x1 tab
Lacbon 2x1 tab
Tanggal S O A P
19/8/2018 Lemas, Nyeri KU : Sakit sedang Syok - Loading Asering 1
18.31 Kes : CM Hipovolemik + kolf
perut, Mual, TD : 80/40 mmHg
dr Jaga muntah (+), Dehidrasi Low - Ij. Omeprazol 1
N : 111 x/i
sesak (+) RR : 30 x/i,
Intake + amp (ekstra)
T : 36,7 °C Hepatitis akut - Ij. Ketorolac 1 amp
SpO2: 85% + Susp. (ekstra)
Skala Nyeri : 5 Obstruksi - Th/lain lanjut
Bilier + Infeksi sesuai SpPD
Mata: CA (-/-), SI (+/ Sal. Cerna + - Pantau
+), cekung (+/+) Dyspepsia Hemodinamik dan
Thorax: retraksi (-), kesadaran
c/p dbn
Abd: soepel, BU(+)N,
hepar teraba
membesar, NT(+)
pada hypogastrium
kanan dan
epigastrium
Ekst: akral dingin,
nadi kurang kuat,
ikterik (+)
Tanggal S O A P
20/8/2018 Nyeri perut, KU : Sakit Sedang Syok - Loading RL 500 cc
00.00 kembung, Kes : CM Hipovolemik - Ij. Ranitidin 1 amp
dr Jaga TD : 80/60 mmHg e.c ? + - Ij. Ketorolac 1 amp
lemas
N : 100 x/i Dehidrasi Low. - Pantau TTV dan
RR : 20 x/i Intake + KU/jam
T : 36 °C Hepatitis akut - Lapor TTV post
Loading
Mata: CA (-/-), SI
TTV post Loading
(+/+), cekung (+/+)
(03.00)
Thorax: retraksi (-), TD: 100/80 mmHg,
c/p dbn N : 96 x/i
Abd: soepel, RR: 22 x/i
BU(+)N, hepar T : 36 °C
teraba membesar, SpO2: 98%
NT(+) pada
hypogastrium
kanan dan
epigastrium
Ekst: akral dingin,
nadi kurang kuat,
ikterik (+)
Tanggal S O A P
20/8/2018 Penurunan KU : Sakit Berat Syok - Pasang infus 2 jalur,
10.00 Kesadaran, Kes : Somnolen Hipovolemik Loading RL 500 cc
dr Jaga Sesak, GCS: E3M6V3 : 12 e.c ? + - Pasang kateter urin,
TD : Sulit diukur monitor produksi
Lemas N : 40 x/i, teraba
Hepatitis akut urin
dalam Susp. - Beri O2 dengan
RR : 32 x/i, SpO2: Ensefalopati NRM 10-15 lpm
66% Hepatikum + - Cek Ur/Cr, EKG, Ro
T : 36 °C Abd. Pain e.c ? Thorax
Skala Nyeri: 7
GDS : 103 TTV post Loading
TD: 100/60 mmHg,
Mata: pupil isokor N : 92 x/i
2mm/2mm, RC +/+, RR: 31 x/i
CA (-/-), SI (+/+) T : 36 °C
Thorax: retraksi (+) SpO2: 90% dengan O2
interkostal, c/p dbn 15 lpm NRM
Abd: soepel, BU(+)N,
hepar teraba Lapor DPJP via telp
membesar, NT(+) 3x tidak dapat
pada hampir seluruh dihubungi, lapor via
bagian perut WA (+), jawaban (-)
Ekst: akral dingin, Lapor KaIns RaSus:
nadi teraba dalam, Saran pasien masuk
ikterik (+) ICU
Ur/Cr (20/08/2018; 10.03)
Ureum : 55
Creatinin : 2,09
Tanggal S O A P
20/8/2018 Penurunan N: 30 x/i, RR: Exitus Pemulasaraan
12.00 Kesadaran, Gasping, SpO2: Jenazah
dr Jaga Apneu, 68% RJP 30:2
Epinefrin 1 amp; Lapor DPJP
Bradikardi maklum
GDS ulang : 49
Ij. D40% 2 fls + Ij.
Epinefrin 1 amp
RJP 30:2
Epinefrin 1 amp
RJP 30:2 HR
tidak terukur, RR
tidak terukur, Pupil
midriasis maksimal,
EKG asistole
Pasien dinyatakan
meninggal dunia di
hadapan keluarga
dan perawat
TERIMAKASIH