AYU SEPTIA DAMAYANTI

1718012039

(MINI CEX DR. RIANA SP.JP)

BAGIAN PENYAKIT DALAM

RUANG TULIP
RS ABDUL MOLOEK
ANAMNESA

Identitas

Nama: Sugeng Jenis Pria

kelamin:

Usia: 59 Pekerjaan: Buruh

Agama: Islam Pendidikan: SD

Status Menikah Suku: Jawa

perkawinan:

Alamat : Sari Mulyo, Banjit, Way Kanan

MRS : 14 Mei 2018

KELUHAN UTAMA:

SESAK NAPAS YANG MENGHEBAT SEJAK ± 8 JAM SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 20 tahun yang lalu os memiliki keluhan sesak napas. Sesak

napas dipengaruhi aktifitas bila os mengalami kelelahan
seperti melakukan pekerjaan berat seperti mengangkat
beban-beban berat, ataupun naik tangga yang terlalu tinggi.
Sesak napas tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca seperti
udara dingin maupun paparan debu. Keluhan nyeri dada
menjalar (-),dada berdebar-debar (+) yang sering timbul
bersamaan dengan sesak napas setelah beraktifitas, batuk (+)
yang selalu diikuti dengan sesak napas, dahak (-), demam (-).
±1 bulan yang lalu os mengeluh sesak napas
ketika beraktifitas seperti berjalan ± 10 meter.
Sesak berkurang bila os menghentikan
aktifitasnya (istirahat), os juga sering
terbangun di malam hari karena sesak. Sesak
akan berkurang bila os duduk, sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca dingin, os juga
mengeluh batuk (+) yang kemudian diikuti
oleh sesak napas, demam (-), jantung berdebar-
debar (+), bengkak pada kaki (-), nyeri dada
menjalar (-), os mengaku nyeri dada pernah
sesekali dirasakan pada kedua dada (kiri dan
kanan) dan dirasa tidak menjalar, BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
 ± 8 jam SMRS os mengeluh sesak napas hebat,
sesak dipengaruhi posisi (os mengatakan lebih
nyaman jika os dalam posisi duduk, dan makin
sesak jika os berbaring), sesak tidak dipengaruhi
cuaca, batuk (+), dahak (-), demam (-), bengkak
pada kaki (-), sembab pada mata (-), kulit
kebiruan (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Kemudian os berobat ke RSUD Abdul Moloek.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

-Riwayat penyakit darah tinggi -Riwayat penyakit dengan keluhan yang

disangkal sama disangkal.

-Riwayat stroke disangkal

-Riwayat kencing manis disangkal

-Riwayat penyakit pernafasan

(asma) disangkal

-Riwayat sakit ginjal disangkal

-Riwayat operasi sebelumnya -Riwayat darah tinggi, kencing manis,

disangkal penyakit ginjal dan asma disangkal.

-Riwayat penyakit infeksi : typhus

abdominalis dan malaria
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran GCS E4M6V5 : 15 (composmentis)
Tekanan darah 130/80 mmHg
HR 104x/menit regular, isi dan tegangan
cukup
RR 36x/menit
T 36,3 C
BB 69 kg
TB 165 cm
IMT 25,3 (overweight)
 STATUS GENERALIS
Kulit sawo matang, lesi (-), efloresensi (-), pigmentasi
kulit dbn, ikterus kulit (-), pucat pada telapak
tangan dan kaki (-)
Kepala Simetris, lesi (-), pertumbuhan rambut tersebar
merata
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-
Hidung Dalam batas normal. tidak tampak ada kelainan pada
hidung
Telinga Dalam batas normal. pendengaran baik, tidak tampak
ada kelainan pada telinga
Mulut Tidak ada pembesaran tonsil, lidah pucat (-), gusi
berdarah (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelanjar tiroid (-)
Dada Thoraks normal simetris kanan dan kiri, retraksi
dinding thoraks (+)
Paru-paru I : simetris kanan kiri

P: fremitus kanan dan kiri simetris

P: sonor dikedua lapang paru

A: vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus dikedua lapang basal

Jantung I: ictus cordis tidak nampak

P: ictus cordis tidak teraba

P: batas atas jantung ICS II, batas kanan 1 jari lateral linea
parasternalis dextra , batas kiri linea axilaris anterior sinistra .

A: BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I: cembung, simetris

A: bising usus (+) normal

P: lemas, nyeri tekan (-), palpasi hepar dan lien sulit dinilai

P: timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas atas Edema (-/-), akral hangat +/+, kekuatan motorik 5/5

Ekstremitas bawah Edema (-/-), akral hangat +/+, kekuatan motorik 5/5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
Lengkap 15/5/2018
Hb 15 g/dl (dbn)
Leukosit 9.600/ul (dbn)
Eritrosit 5,7 juta/ul (dbn)
Hematokrit 47% (dbn)
Trombosit 223.000/ul (dbn)
MCH 27 (dbn)
MCV 84 (dbn)
MCHC 32 (dbn)
Hitung jenis Basofil 0%, eosinofil 0%, batang 0%,
segmen 65%, limfosit 25%, monosit 25%
LED 9 mm/jam (dbn)
Laboratorium kimia darah
15/5/2018
GDS 122 mg/dl (dbn)
Ureum 29 mg/dl (dbn)
Creatinine 1,00 mg/dl (dbn)
Natrium 134 mmol/l (dbn)
Kalium 3,2 mmol/l (↓) N: 3,5-5,0
Calsium 8,5 mg/dl (dbn)
Chlorida 95 (↓) N: 96-106
Ro thoraks CTR >50 %
Echokardiografi LVEF 42%
EKG Irama: sinus
Regularitas: ireguler
Laju QRS: 10x10: 100x/menit
Axis: normoaxis
Gel. P: 0,08 sec
Interval PR: 0,08
Komplek QRS: 0,08 sec; low voltage
Segmen ST:
Gel. T:
 Diagnosis sementara: Congestif Heart Failure
TATA LAKSANA
Non farmakologis Farmakologis
-istirahat setengah duduk IVFD RL X gtt/menit mikro
-oksigenasi Injeksi Furosemide 1x20 mg (iv)
-diet jantung Digoxin 2x0,125 mg
-kateter urin Aspilet 1x80 mg
Captopril 1x12,5