Morning Report

29 Agustus 2018
Oleh :
dr. Roully Azhars
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 50 th
 Alamat : Sepatan, Tangerang
 No. RM : 1330419
 Tgl Masuk RS : 19 Agustus 2018; 12.23 WIB
 Tgl Keluar RS : 20 Agustus 2018; 12.55 WIB
 Keadaan Keluar : Meninggal Dunia
Anamnese
 Keluhan Utama : Demam

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk dari polikllinik penyakit dalam
dengan keluhan demam naik turun sejak 7 hari
SMRS terutama saat malam hari. Lemas (+) sejak 1
minggu. Mata tampak kuning sejak 3 mgg SMRS.
Mual dan muntah (+). Nyeri perut terutama daerah
ulu hati. Nyeri di ulu hati dirasakan tembus ke
punggung. BAK pekat seperti air teh. BAB (+) dbn.
Pasien tidak mau makan
 Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyakit
dalam Keluarga:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
penyakit terdahulu maupun adanya penyakit
dalam keluarga.

 Riwayat Kebiasaan Sosial:

Pasien bekerja sebagai wiraswasta
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Lemah  Kepala dan Leher :
 Kesadaran : CM Mata : Sklera Ikterik (+/+)
GCS : E4M6V5 Tanda tanda sianosis sentral (-)
 Thorax : retraksi (-)
 Tanda tanda Vital : Pulmo : rh (-/-), wh (-/-)
TD : 120/80 mmHg Cor : S1S2 reg, m(-), g (-)
N : 89 x/i  Abdomen : soepel, BU(+),
RR : 20 x/i Hepar teraba membesar (+), NT
T : 36,9 ºC (+) pada regio Hipogastrium
kanan dan epigastrium
Skala Nyeri : 2
 Ekstremitas :
Akral hangat, nadi kuat
Pemeriksaan Penunjang
(19/08/2018; 13.18)

 Darah Rutin
Hb/Leu/Eri/Ht/Tromb :
11,3/7260/3,75/34/115
 Bilirubin : Tot/Dir/In : 7,26/5,23/2,03
 SGOT/SGPT : 225/118
 Widal : Paratyphi CO : +1/160
Diagnosa Awal

 Dehidrasi Low Intake

 Susp. Hepatitis Akut
 Infeksi Pencernaan e.c Salmonella
 Dispepsia
Tatalaksana
 Istirahat total
 Diet Hati II
 IVFD1 Asering 3 kolf/24 jam
 IVFD2 Drip 1 gram Cefotaxime dalam 100 cc NaCl
0,9% tiap 8 jam (Skin test)
 IVFD3 Aminofluid 1 kolf/24 jam
 Curcuma 3x1 tab
 Ij. Ranitidin 2x1 amp
 Ij. Ondansetron 3x1 amp
 Sanmag 2x1 tab
 Lacbon 2x1 tab
Tanggal S O A P
19/8/2018 Lemas, Nyeri KU : Sakit sedang Syok - Loading Asering 1
18.31 Kes : CM Hipovolemik + kolf
perut, Mual,
dr Jaga TD : 80/40 mmHg Dehidrasi Low - Ij. Omeprazol 1
muntah (+), N : 111 x/i
Intake + amp (ekstra)
sesak (+) RR : 30 x/i,
T : 36,7 °C Hepatitis akut - Ij. Ketorolac 1 amp
SpO2: 85% + Susp. (ekstra)
Skala Nyeri : 5 Obstruksi - Th/lain lanjut
Bilier + Infeksi sesuai SpPD
Mata: CA (-/-), SI Sal. Cerna + - Pantau
(+/+), cekung (+/+) Dyspepsia Hemodinamik dan
Thorax: retraksi (-), kesadaran
c/p dbn
Abd: soepel, BU(+)N,
hepar teraba
membesar, NT(+)
pada hypogastrium
kanan dan
epigastrium
Ekst: akral dingin,
nadi kurang kuat,
ikterik (+)
Tanggal S O A P
20/8/2018 Nyeri perut, KU : Sakit Sedang Syok - Loading RL 500 cc
00.00 kembung, Kes : CM Hipovolemik - Ij. Ranitidin 1 amp
dr Jaga TD : 80/60 mmHg e.c ? + - Ij. Ketorolac 1 amp
lemas
N : 100 x/i Dehidrasi Low. - Pantau TTV dan
RR : 20 x/i Intake + KU/jam
T : 36 °C Hepatitis akut - Lapor TTV post
Loading
Mata: CA (-/-), SI
TTV post Loading
(+/+), cekung (+/+)
(03.00)
Thorax: retraksi (-), TD: 100/80 mmHg,
c/p dbn N : 96 x/i
Abd: soepel, RR: 22 x/i
BU(+)N, hepar T : 36 °C
teraba membesar, SpO2: 98%
NT(+) pada
hypogastrium
kanan dan
epigastrium
Ekst: akral dingin,
nadi kurang kuat,
ikterik (+)
Tanggal S O A P
20/8/2018 Penurunan KU : Sakit Berat Syok - Pasang infus 2 jalur,
10.00 Kesadaran, Kes : Somnolen Hipovolemik Loading RL 500 cc
dr Jaga Sesak, GCS: E3M6V3 : 12 e.c ? + - Pasang kateter urin,
TD : Sulit diukur monitor produksi
Lemas Hepatitis akut
N : 40 x/i, teraba urin
dalam Susp. - Beri O2 dengan
RR : 32 x/i, SpO2: Ensefalopati NRM 10-15 lpm
66% Hepatikum + - Cek Ur/Cr, EKG, Ro
T : 36 °C Abd. Pain e.c ? Thorax
Skala Nyeri: 7
GDS : 103 TTV post Loading
TD: 100/60 mmHg,
Mata: pupil isokor N : 92 x/i
2mm/2mm, RC +/+, RR: 31 x/i
CA (-/-), SI (+/+) T : 36 °C
Thorax: retraksi (+) SpO2: 90% dengan O2
interkostal, c/p dbn 15 lpm NRM
Abd: soepel, BU(+)N,
hepar teraba Lapor DPJP via telp 
membesar, NT(+) 3x tidak dapat
pada hampir seluruh dihubungi, lapor via
bagian perut WA (+), jawaban (-)
Ekst: akral dingin, Lapor KaIns RaSus:
nadi teraba dalam, Saran pasien masuk
ikterik (+) ICU
Ur/Cr (20/08/2018; 10.03)
Ureum : 55
Creatinin : 2,09
Tanggal S O A P
20/8/2018 Penurunan N: 30 x/i, RR: Exitus Pemulasaraan
12.00 Kesadaran, Gasping, SpO2: Jenazah
dr Jaga Apneu, 68%  RJP 30:2
 Epinefrin 1 amp; Lapor DPJP 
Bradikardi maklum
GDS ulang : 49 
Ij. D40% 2 fls + Ij.
Epinefrin 1 amp 
RJP 30:2 
Epinefrin 1 amp 
RJP 30:2  HR
tidak terukur, RR
tidak terukur, Pupil
midriasis maksimal,
EKG asistole 
Pasien dinyatakan
meninggal dunia di
hadapan keluarga
dan perawat
TERIMAKASIH