Kiagus Ferry Qosasi, dr

Yhoga Timur Laga, dr

Pembimbing :
DR. dr. Raden Yohana. Sp.B (K). Onk

SUBDIVISI ILMU BEDAH ONKOLOGI

RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
 Definisi
Terapi paliatif pasien kanker  pelayanan terintegrasi oleh
tim paliatif untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan
memberikan dukungan bagi keluarga yang menghadapi
masalah yang berhubungan dengan kondisi pasien, dengan
mencegah dan mengurangi penderitaan melalui identifikasi
dini, penilaian yang seksama serta pengobatan nyeri dan
masalah-masalah lain, baik masalah fisik, psiko sosial dan
spiritual.
Nyeri  perasaan yang tidak menyenangkan karena adanya
pengalaman sensori dan emosional yang ber hubungan dengan
kerusakan jaringan yang telah terjadi atau berpotensi terjadi

Quality of life  persepsi individu terhadap kondisi hidup saat ini

yang dialami berdasarkan budaya atau nilai hidup yang
berhubungan dengan tujuan harapan dan perhatian
 TUJUAN
Meningkatkan kualitas hidup

Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan

lain yang mengganggu

Menjaga keseimbangan dalam aspek

psikologis dan aspek spiritual

Membantu agar penderita tetap aktif

sampai akhir hayatnya

Ikut memberikan dukungan kepada

keluarga yang berduka
 Prinsip Pelayanan Paliatif Pasien
Kanker
1. Menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain
2. Menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses normal
3. Tidak mempercepat atau meenghambat kematian
4. Mengintegrasikan aspek psikologis, sosial dan spiritual
5. Menghargai keinginan pasien dalam mengambil keputusan
6. Menggunakan pendekatan tim untuk mengatasi kebutuhan pasien dan
keluarganya
7. Memberikan dukungan agar pasien dapat hidup seaktif mungkin
8. Memberikan dukungan kepada keluarga dalam masa duka cita.
9. Menghindari tindakan medis yang sia-sia
 Indikasi Pelayanan Paliatif
Pelayanan paliatif dimulai sejak diagnosis kanker ditegakkan bila didapatkan satu
atau lebih kondisi berikut :
1. Nyeri atau keluhan fisik lainnya yang tidak dapat diatasi
2. Stres berat sehubungan dengan diagnosis atau terapi kanker
3. Penyakit penyerta yang berat dan kondisi sosial yang diakibatkannya
4. Permasalahan dalam mengambil keputusan tentang terapi yang sedang atau
akan dilakukan
5. Angka harapan hidup 12 bulan (metastasis otak, leptomeningeal, metastasis di
cairan interstisial, vena cava superior sindrom, cahexia, serta kondisi berikut
bila tidak dilakukan tindakan atau tidak respon terhadap tindakan : kompresi
tulang belakang, bilirubin 2,5mg/dl, kreatinin 3 mg/dl
6. Pada pasien kanker stadium lanjut yang tidak respon terhadap terapi yang
diberikan
Langkah dalam Pelayanan Paliatif
1. Menentukan tujuan perawatan dan harapan pasien
2. Membantu pasien dalam membuat advanced care planning (wasiat atau
keinginan terakhir)
3. Pengobatan penyakit penyerta dan aspek sosial yang muncul
4. Tata laksana gejala
5. Informasi dan edukasi perawatan pasien
6. Dukungan psikologis , kultural dan sosial
7. Respon pada fase terminal  memberikan tindakan sesuai wasiat atau
keputusan keluarga bila wasiat belum dibuat, misalnya : penghentian atau
tidak memberikan pengobatan yang memperpanjang proses menuju kematian
(resusitasi, ventilator, cairan, dll)
8. Pelayanan terhadap pasien dengan fase terminal
 Prosedur terapi paliatif
Prosedurnya jauh lebih sederhana , proporsi penggunaan yang
berbeda
Terapi kuratif lebih ke arah tindakan operasi
Terapi paliatif lebih ke arah radioterapi dan kemoterapi
Perawatan paliatif dapat dilakukan di rumah sendiri, di rumah
penampungan atau di RS
 Nyeri pada Kanker dan
Penatalaksanaannya
• Nyeri  keluhan yang paling banyak dijumpai pada pasien kanker stadium lanjut

• Etiologi :  dari kanker

 dari komplikasi pengobatan kanker

• Penatalaksanaan :  Terapi spesifik pada kanker (bedah, radioterapi,

kemoterapi)
 Terapi spesifik pada nyeri (Pemberian
analgetika secara sistemik Non opioid, opioid,
terapi adjuvant, tindakan blokade saraf)
 Derajat Nyeri Kanker
Skala nyeri :
1. NRS (Numeric rating Scale)  intensitas
nyeri 0-10
2. Categorial Scale  ringan – sedang – Pada Anak : Visual Analogue Scale Faces
berat
3. Faces Rating Scale
Penatalaksanaan Nyeri Kanker
WHO  pengobatan nyeri kanker diberikan
dengan pola :
• By mouth
• By the clock
• By the ladder
• On an individual basis
• With attention to detail

Grisell Vargas-Schaffer MD, Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 56: june • juin 2010
Analgetika dalam Terapi Kanker
 Pendekatan Psikologis
Sebagian besar pasien dengan kanker dilaporkan menderita
anxietas atau depresi yang membutuhkan penatalaksanaan
psikiatrik
Obat-obatan yang dapat menyebabkan depresi dalam hal ini
adalah glukokortikoid, narkotik, barbiturat dan antikonvulsan
lain, beberapa zat kemoterapi seperti vincristine, vinblastine,
procabazine dan L-Asparaginase

Terapi yang sering digunakan untuk depresi dapat berupa

antidepresan, psikostimulan, mood stabilizer
Malnutrisi Pada Pasien Kanker
Rumus Harris – Benedict (1919)
Penyebab :  menghitung Basal Energy
• Konsumsi nutrisi oleh sel kanker Expenditure dalam kcal/hari
• Rendahnya nutrisi yang dikonsumsi BEE pria = 66,5 + (13.8xBB kg) +
• Gangguan metabolisme akibat (5xTB cm) - (6.8 x U tahun)
kanker
BEE wanita = 65,5 + (9.6xBB kg) +
Dukungan Nutrisi Pada Penderita (1.8xTB cm) - (4.7 x U tahun)
Kanker :
 Enteral BB = Berat Badan, TB = Tinggi
 Oral Badan , U = Usia.
 Parenteral
 Kombinasi Kebutuhan Kalori total perhari
(kcal/hari ) = BEE x Faktor Stress +
Faktor Aktivitas
Pengobatan Nutrisi Suportif pada
Penderita Kanker
Bila pasien tidak
mampu mengkonsumsi
1000 kalori/hari

Bila terjadi
Ada tanda-tanda
penurunan daya Kriteria yang dipakai penurunan berat
badan lebih dari
tahan tubuh sebagai landasan 10%
pengobatan nutrisi
suportif pada pasien
kanker

Kadar albumin
Kadar transferin
serum kurang
serum menurun
dari 3,5 g%
Kegawat Daruratan Pada Penderita
Kanker
Kegawatdaruratan Onkologi :
Kejadian akut dan mengancam jiwa pasien kanker, akibat
langsung maupun tidak langsung dari penyakit yang
diderita atau terapinya  kerusakan Ireversibel bila
tidak diatasi
Vena Cava Superior Terkompresi
Patogenesis
•Masa tumor atau pembesaran KGB
intra mediastinum
•Menekan atau menginvasi system
venous central(VC)
•Menghambat aliran balik dari
kepala leher dan torak bagian atas
termasuk lengan.
Gejala Klinis

Terapi
• Suportif: oksigenasi
• Kombinasi Radioterapi dan Kemoterapi
• Endovascular stenting and angioplasty
• Pembedahan
• Obat-obat: diuretic dan steroid untuk menghilangkan edema.

Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. 2008 Lippincott Williams & Wilkins
Peningkatan Tekanan Intrakranial

• Merupakan komplikasi paling sering pada kasus

tumor yang melibatkan sistem saraf
• Biasanya akibat metastase ke otak
• Metastasis otak berasal dari :
• Ca paru 25-35%, Ca mammae 20%, malignant
melanoma 10%,
• Hipernephroma 5-10%, GIT 5%
• Patogenesis :
1. Volume intrakranial terdiri dari masa otak,
CSF, darah  kesetimbangan
2. Tumor intrakranial  perubahan
kesetimbangan  peningkatan ICP
 Tanda dan gejala
• Peninggian tekanan intra kranial  sulit dibedakan dari penyebab
lain.
• Sakit kepala pagi ditambah muntah dan mual.
• Penglihatan kabur,diplopia dan gejala penglihatan lain.
• Focal symptom tergantung area otak yang terkena atau rusak.

Gambaran CT Scan dan MRI :

Lesi jelas kelihatan apabila di cortex
Edema luas sekitar lesi metastasis (patognomonis)
Terapi
• Elevasi kepala
• Analgesik/antipiretik
• Steroid u/ edema dexamethason 4 x 5-10 mg/hari
• Manitol (20%-25%)  0,75-1gr/kgBB initial dosis dilanjutkan
0.25 – 0,5 gr/kgBB tiap 3 – 6 jam
• External ventriculostomy (ICPdrain)
• Internal ventriculostomy (VP-Shunting)
• Tumor soliter  mungkin operasi
 Kompresi Medula Spinalis
Penyebab :

• Ekstensi langsung dari kanker yang metastasis ke corpus vertebrae dan

menekan ruang epidural (kompresi langsung)

• Tumor tulang atau jaringan sekitar menekan langsung durameter.

• Kerusakan vertebra atau bagian2nya penekanan/penyempitan medula spinalis

atau radix  Nyeri

• Tumor metatasis dari Ca paru, mammae, prostat, limfoma, myeloma

Tanda dan Gejala
• Nyeri punggung/pinggang (90%) setinggi vertebra terkena
• Paraestesia
• Disfungsi kandung kemih dan usus
• Kekakuan daerah leher
• Kekakuan ekstremitas.
• Paraparesis
• Disfungsi sfingter

Diagnosis
• Pemeriksaan fisik dan neurologik yang cermat
• Myelography /Ct myelography : menentukan lokasi penekanan dan besarnya tumor
yang menyebabkan.
• MRI
• Bone scintigraphy
Terapi
• Kortikosteroid harus segera diberikan
 Pain management
 Mengurangi edema medula spinalis
 Mencegah kerusakan lebih lanjut medulas spinalis karena
penurunan perfusi.
 Dosis maksimal 10 mg setiap 6 jam
• Keluhan lambat dan radiosensitive  radiasi (3 - 4gr selama 5
– 10 hari)
• Bila keluhan/gejala progresif  laminektomi + radiasi
Tumor Lysis Sindrom
 Abnormalitas metabolik akibat proses kematian sel tumor  pelepasan
substansi intraseluler

Terutama akibat perawatan sitostatik (kemoterapi)

• Hyperuricemia
• Hyperphosphatemia
• Hyperkalemia
•• Fokus terapi adalah pencegahan TLS
Hyponatremia
• Faktor risiko :
- Tumor sensitif terhadap terapi
- Ukuran tumor besar
- Pasien dehidrasi
- Fungsi ginjal terganggu
Asidosis laktat
•  produksi asam laktat berlebihan oleh sel kanker
• Ph <7.35 dan konsentrasi laktat serum > 5 meq/L

• Pasien dengan asidosis laktat menunjukan gejala hiperventilasi dan hipotensi,

takikardi, kelemahan, perubahan status mental

• Penatalaksanaan :
• Resusitasi cairan untuk mengatasi syok
• Sodium bicarbonate
 Efusi Pleura
• Proses eksudatif  implantasi sel kanker pada pleural visceral atau parietal
• Penyebab paling sering  kanker payudara, paru-paru dan mediastinum

• Diagnosis 
• Gejala Klinis (Sesak, rasa tidak enak di dada, batuk kering)
• Rontgen thorax
• Torakosentesis  analisis cairan  sitologi dan kimiawi

• Terapi 
• Torakosentesis
• Torakostomi pada penderita efusi berulang
 Kesimpulan
• Saat pengobatan kuratif belum mampu memberikan kesembuhan yang diharapkan
dan usaha preventif baik primer maupun sekunder belum terlaksana dengan baik
sehingga sebagian besar pasien ditemukan dalam kondisi stadium lanjut, pelayanan
paliatif menjadi satu-satunya layanan fragmatis dan jawaban yang manusiawi bagi
mereka yang menderita akibat penyakit kanker.

• Dalam perjalanan penyakit kanker dan penatalaksanaannya, dapat terjadi keadaan

yang dinamakan kedaruratan dalam onkologi yang memerlukan penanganan
multidisipliner

• Perlu kecermatan dalam menegakkan diagnosis kedaruratan onkologi ini dan

memerlukan terapi yang cepat, tepat dan adekuat dalam upaya “life saving dan
prevent disability”
TERIMAKASIH