ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN
GANGGUAN PROSES PIKIR WAHAM
KEBESARAN DIRUANG MELATI RS JIWA
LAMPUNG

Presented By
Melati Squad
 Member of Melati Squad
1. Dina Mayasari
2. Fanisa Dwi Subekti
3. Fitri Marlisa Putri
4. Nisa Septina
 DEFINISI
Waham adalah suatu keyakinan klien
yang tidak sesuai dengan kenyataan,
tetapi dipertahankan dan tidak dapat
diubah secara logis oleh orang lain.
Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien
yang sudah kehilangan kontrol (Direja,
2011).
 Jenis Waham

KEBESARAN CURIGA

AGAMA SOMATIK

NIHILISTIK
 Proses Terjadinya Waham
Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

• Pengaruh Biologis • Relokasi karena imigrasi

• Studi Twin atau emigrasi
• Studi Adopsi • Isolasi sosial
• Doping Hipotesis • Gangguan sensorik
• Biokimia Hipotesis sepertinketulian dan
kebutaan
• Stress berat
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.J
Usia : 43 th
Alamat : Way Kanan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tgl Masuk : 16 April 2018
 Alasan Masuk

Berdasarkan data yang didapat dari status klien, wawancara, dan

observasi klien didapatkan data klien masuk Rumah Sakit Jiwa
pada tanggal 16 April 2018 pukul 13:00 WIB diantar oleh
keluarga yaitu adik dan anak-anaknya dengan keluhan gelisah,
dianggap membahayakan keluarga,sudah sekitar 5 hari terlihat
bicara sendiri, mengaku sebagai orang kaya, memiliki harta
berlimpah dan perhiasan yang banyak. Sebelumnya kelurga
sudah membawa klien berobat ke klinik swasta namun tidak
berhasil, klien masuk Rumah Sakit Jiwa untuk yang pertama
kalinya.
 Faktor Predisposisi
• Klien pernah dirawat di klinik swast sekitar 5 tahun
yang lalu karena sering bicara sendiri, di klinik klien
diberi pengobatan namun tidak berhasil karena klien
putus obat.

• Klien pernah diberi pengobatan di Klinik swasta tapi

tidak berhasil karna klien putus obat dan tidak ada
motivasi dari keluarga untuk minum obat sehingga di
bawa ke rumah sakit jiwa pada tanggal 16 April 2018
untuk mendapat tindakan dan therapy yang lebih baik.

• Masalah Keperawatan: Penatalaksanaan regimen

therapy tidak efektif
 Konsep Diri
• Gambaran Diri • Ideal Diri
Klien mengatakan menyukai semua Klien ingin cepat pulang dan cepat
anggota tubuh nya, pola asuh dalam sembuh agar dapat berkumpul
keluarga nya baik, klien tidak terlalu dengan keluarga nya.
disiplin, pola komunikasi dalam Masalah Keperawatan: Tidak
ditemukan
keluarganya baik.
Masalah Keperawatan: Tidak • Harga Diri
ditemukan Klien mengatakan hubungan dengan
keluarga nya baik, klien menyadari
dirinya sedang sakit, klien juga
• Identitas Diri mengatakan merasa malu karena
Klien mampu menyebutkan identitas kondisi nya saat ini, klien cenderung
dirinya yaitu menyebutkan nama, diam dan tidak mau berkumpul
dengan teman-teman nya bila tidak
usia, alamat, agama dan status dimotivasi oleh perawat.
perkawinan. Masalah Keperawatan: Harga Diri
Masalah Keperawatan: Tidak Rendah
ditemukan
 STATUS MENTAL
• Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi,
rambut klien rapi tapi sedikit
kotor, klien mengatakn mengganti
pakaian 1x sehari, klien
mengatakan mandi 1x sehari saat
dirinya ingin mandi saja, klien
mengatakn mandi tidak pakai
sabun dan selama di rumah sakit
klien tidak menggosok gigi dan
mencuci rambut.
Masalah Keperawatan: Defisit
Perawatan Diri
• Pembicaraan
Selama berinteraksi dengan
perawat, bicara klien pelan dan
cepat, klien selalu mengalihkan
pembicaraan saat perawat
menjelaskan tentang persepsi
dan keyakinan klien yang
menyimpang, saat berkomunikasi
klien selalu menganggap dirinya
benar bahwa ia pernah mendapat
memiliki uang banyak yang
diambil oleh keluarganya.
Masalah Keperawatan: Waham
kebesaran, Kerusakan
Komunikasi Verbal.
• Afek
Afek klien datar, klien tidak
bisa mengekspresikan
kesedihan dan perasaan nya,
klien juga bicara tidaksesuai
kenyataan, saat sedang
berkumpul dengan teman-
teman nya klien sulit memulai
pembicaraan dan klien sulit
tertaa meskipun ada stimulus
yang merangsang dirinya
untuk tertawa.
Masalah Keperawatan: Isolasi
Sosial
• Persepsi / halusinasi
Klien mengatakan suka
mendengar suara-suara aneh
tanpa ada wujud nya, klien
mengatak mendengar bisikan
padasaat malam hari dan ketika
sedang sedirian, saat suara-suara
itu muncul klien hanya diam saja,
klien mengatakan bisikan
tersebut mengatakan bahwa
dirinya adalah orang pilihan.
Masalah Keperawatan:
Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran
• Proses Pikir
Klien selalu menjawab
pertanyaan yang diberikan oleh
perwat, namun jawaban nya tidak
nyambung atau tidak sesuai
dengan pertanyaan yang
diberikan oleh perawat, saat
berinteraksi klien juga selalu
mengganti topic pembicaraan
saat topic pembicaraan
sebelumnya belum selesai, klien
selalu membicarakan pengalaman
nya saat dirinya mendapat uang
banyak, meskipun sudah
disanggah oleh perawat.
Masalah Keperawatan:
Gangguan Proses Pikir Waham
Kebesaran
• Isi Pikir
Klien mengatakan bahwa dirinya
adalah orang kaya raya, hartanya
berlimpah, perhiasannya dimana-
mana, klien juga mengatakan
ingin cepat keluar dari rumah
sakit jiwa agar cepat mengambil
uangnya yang diambil oleh
saudara-saudaranya.
Masalah Keperawatan:
Gangguan Proses Pikir Waham
Kebesaran
• Memori
Klien meiliki gangguan memori
yaitu konfabulasi, dimana
dirinya benar-benar
mempercayai keyakinan palsu
yang dimiliki nya, yaitu dirinya
pernah mendapat uang dalam
jumlah yang banyak
berkarung-karung, meskipun
kenyataan nyatidak seperti itu
Masalah Keperawatan:
Gangguan Proses Pikir Waham
Kebesaran
• Kemampuan Penilaian
Klien mampu menilai dengan
baik seperti berdoa sebelum
makan, menjalankan sholat
meskipun tidak 5 waktu, tetapi
klien memiliki keyakinan dan
persepsi yang berbeda
mengenai siapa diriya, klien
selalu menganggap dirinya
adalah orang kaya raya yang
mempunyai harta berlimpah.
Masalah Keperawatan:
Gangguan Proses Pikir Waham
Kebesaran
• Daya Titik Diri
• Klien mengingkari penyakit
yang diderita nya, klien merasa
dirinya tidak memiliki
gangguan jiwa, klien
mengatakan dirinya yakin
adalah orang kaya raya, klien
juga menyalahkan keluarga nya
karena telah membawa nya ke
rumah sakit jiwa.
• Masalah Keperawatan:
Gangguan Proses Pikir Waham
Kebesaran
 KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

• Berpakaian atau berhias

• Klien mampu
berpakaian dan berhias
secara mandiri, namun
untuk memotong kuku
dan mencukur kumis
klien harus dimotivasi
oleh perawat
• Masalah Keperawatan:
Defisit Perawatan Diri
 MEKANISME KOPING

• Adaptif
Klien sesekali mau berbicara dan berinteraksi
dengan orang lain saat dimotivasi oleh
perawat, klien juga sulit memulaipembicaraan
terlebih dahulu ketika berinteraksi baik
dengan perawat maupun dengan klien lain nya
Masalah Keperawatan: Koping individu tidak
efektif
 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN
LINGKUNGAN
• Klien mengatakan jarang berhubungan dengan
lingkungan, klien juga mengatakan tidak mau
berinteraksi dengan lingkungan, klien mengatakan
pendidikan nya sampai sarjana, klien mengatakan
dahulu dirinya pernah bekerja sebagai pedagang di
salah satu pasar tradisional tetapi saat ini sudah tidak
bekerja, klien mengatakan dirinya tingal bersama
keluarga, klien mengatakan sejak dirinya tidak bekerja
yang mencari nafkah adalah anaknya, klien berobat ke
klinik jika sakit, dank lien mengatakan dirinya malu
karena sudah tidak bisa bekerja.
• Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
 KURANG PENGETAHUAN
TENTANG
• Klien tidak menyadari dirinya dakit dan
menderita gangguan psikiatrik, klien juga
tidak mengetahui faktor predisposisi dan
system pendukung serta mekanisme koping
tentang skizofrenia paranoid, tetapi klien
ingat dirinya pernah putus obat
• Masalah Keperawatan: Kurang
Pengetahuan tentang penyakit
 ASPEK MEDIS

Diagnosa Medik: Skoziofrenia Paranoid

Therapy Medik:
• Clhorphomazine 1x50 mg
• Risperidon 2x3 mg
• Triheksipenidil 2x2 mg
 DATA FOKUS
Data Subjektif
• Klien mengatakan dirinya adalah orang kaya raya, memiliki harta berlimpah
dan perhiasan dimana mana
• Klien mengatakan bahwa uangnya banyak diambil oleh saudara-saudaranya
• Klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat pulang agar dirinya dapat
mengambil uang yang diambil oleh saudara-saudaranya
• Klien mengatakan bahwa ia menganggap dirinya istimewa setelah
mendapat uang berkarung-karung dan harta karun dan menganggap
keluarga nya salah karena tela membawa dirinya ke rumah sakit jiwa
• Klien mengatakan suka mendengar bisikan-bisikan aneh anpa ada wujud
nya
• Klien mengatakan jika malam hari tidurnya suka terbangun karena
mendengar bisikan-bisikan aneh saat menjelang tidur dan ketika sedang
sendiri
• Klien mengatakan saat suara itu muncul klien hanya diam saja
• Klien mengatakan selama dirumah sakit jiwa dirinya malas mandi
menggunakan sabun, malas menggosok gigi dan mencuci rambur
menggunakan shampoo
• Klien mengatakan mandi 1x sehari saat klien ingin mandi saja
• Klien mengatakan malas mencukur kumis dan memotong kuku
• Klien mengatakan merasa tidak diterima oleh keluarga nya karena
memiliki persepsi yang menyimpang
• Klien mengatakan merasa malu karena tidak bisa membantu
menafkahi keluarga semenjak dagangannya bangkrut
• Klien mengatakan merasa minder semenjak dagangannya bangkrut
• Klien mengatakan lebih senang diam dan menyendiri
• Klien mengatakan selama di rumah sakit jiwa ljarang berbincang-
bincang dengan orang lain
• Klie mengatakan malas bergaul dengan orang lain
• Klien mengatakan tidak mendapat motivasi dan dukungan dari
keluarga untuk rutin minum obat
• Klien mengatakan keluarga nya tidak bisa menerima kondisi nya
saat ini
 Data Objektif
• Klien kurang kooperatif
• Bicara klien tidak nyambung
• Afek klien datar
• Klien selalu mengulang-ulang
pembicaraan yang menjelaskan
bahwa dirinya orang kaya raya,
memiliki harta berlimpahn dan
pernah mendapat harta karun
disetiap topic pembicaraan
meskipun telah disanggah oleh
perawat
• Klien sesekali terlihat tertawa
sendiri dan menatap ke atas
• Klien terkadan terlihat tertawa
sendiri
• Keadaan umum klien kurang
bersih
• Rambut, kuku, kulit dan gigi klien
kotor
• Klien kurang termotivasi untuk
menjaga kebersihan diri nya
• Klien selalu terlihat menyendiri
dan menjauh dari klien lainnya
• Klien tidak semangat ketika
menceritakan masa lalu nya
• Klien tidak pernah memulai
pebicaraan terlebih dahulu baik
dengan perawat maupun dengan
klien lain nya
• Kontak mata klien kurang
• Klien selalu dimotivasi oleh
perawat jika berinteraksi dengan
orang lain
• Afek klien datar
No Data

1 Ds : Gangguan
- Klien mengatakan dirinya adalah orang kaya raya, memiliki harta berlimpah dan perhiasan dimana Proses Pikir
mana (Waham
- Klien mengatakan bahwa uangnya banyak diambil oleh saudara-saudaranya Kebesaran)
- Klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat pulang agar dirinya dapat mengambil uang yang diambil
oleh saudara-saudaranya
- Klien mengatakan bahwa ia menganggap dirinya istimewa setelah mendapat uang berkarung-karung
dan harta karun dan menganggap keluarga nya salah karena tela membawa dirinya ke rumah sakit
jiwa

Do :
- Klien kurang kooperatif
- Bicara klien tidak nyambung
- Afek klien datar
- Klien selalu mengulang-ulang pembicaraan yang menjelaskan bahwa dirinya orang kaya raya,
memiliki harta berlimpahn dan pernah mendapat harta karun disetiap topic pembicaraan meskipun
telah disanggah oleh perawat
2 Ds : Gangguan Sensori Persepsi
- Klien mengatakan suka mendengar bisikan-bisikan aneh tanpa ada wujud nya (Halusinasi Pendengaran)
- Klien mengatakan jika malam hari tidurnya suka terbangun karena mendengar bisikan-bisikan
aneh saat menjelang tidur dan ketika sedang sendiri
- Klien mengatakan saat suara itu muncul klien hanya diam saja

Do :
- Klien sesekali terlihat tertawa sendiri dan menatap ke atas
- Klien terkadan terlihat tertawa sendiri
- Klien kurang kooperatif
3 Ds : Devisit perawatan diri
- Klien mengatakan selama dirumah sakit jiwa dirinya malas mandi menggunakan sabun, malas
menggosok gigi dan mencuci rambur menggunakan shampoo
- Klien mengatakan mandi 1x sehari saat klien ingin mandi saja
- Klien mengatakan malas mencukur kumis dan memotong kuku
Do :
- Keadaan umum klien kurang bersih
- Rambut, kuku, kulit dan gigi klien kotor
- Klien kurang termotivasi untuk menjaga kebersihan diri nya
-
4 Ds : Harga Diri Redah
- Klien mengatakan merasa tidak diterima oleh keluarga nya karena memiliki persepsi yang
menyimpang
- Klien mengatakan merasa malu karena tidak bisa menafkahi keluarga semenjak dagangannya
bangkrut
- Klien mengatakan merasa minder semenjak dagangannya bangkrut

Do :
- Klien tidak semangat ketika menceritakan masa lalu nya
5 Ds : Isolasi Sosial
- Klien mengatakan lebih senang diam dan menyendiri
- Klien mengatakan selama di rumah sakit jiwa jarang berbincang-bincang dengan orang lain
Do:
- Klien tidak pernah memulai pebicaraan terlebih dahulu baik dengan perawat maupun dengan klien
lain nya
- Kontak mata klien kurang
6 Ds : Koping Individu tidak
- Klien mengatakan lebih senang diam dan menyendiri efektif
- Klien mengatakan selama di rumah sakit jiwa jarang berbincang-bincang dengan orang lain
- Klien mengatakan tidakingin bergabung dengan klien lain nya
Do:
- Klien tidak pernah memulai pembicaraan terlebih dahulu baik dengan perawat maupun dengan
klien lain nya
- Kontak mata klien kurang
- Klien selalu dimotivasi oleh perawat jika berinteraksi dengan orang lain

7 Ds : Koping Keluarga tidak

- Klien mengatakan tidak mendapat motivasi dan dukungan dari keluarga untuk rutin minum efektif
obat
- Klien mengatakan keluarga nya tidak bisa menerima kondisi nya saat ini
Do:
- Afek klien datar
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Gangguan Proses Pikir (Waham Kebesaran)

• Gangguan Sensori Persepsi (Halusinasi
Pendengaran)
• Defisit perawatan diri
 Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
SP/Kemampuan Klien
Keperawatan
Gangguan Proses SP 1 :
Pikir : Waham  Indentifikasi tanda dan gejala waham
 Bantu orientasi realita : panggil nama , orientasi waktu,
orang dan tempat/lingkungan
 Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi
 Bantu pasien memenuhi kebutuhanya sesuai realilistis
 Masukan pada jadwal kegiatan pemenuhan kebutuhan

SP 2 :
 Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien dan
berikan pujian
 Diskusikan kemampuan yang dinilai
 Latih kemampuan yang dipilih dan berikan pujian
 Masukan pada jadwal pemenuhan kebutuhan dan kegiatan
yang telah dilatih
Gangguan Proses SP 3 :
Pikir : Waham - Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien dan berikan pujian
- Jelaskan tentang obat yang diminum benar : ( Jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat ) dan tanyakan Mnfaat yang
dirasakan pasien
- Masukan pada jadwal pemenuhan kebutuhan,pasien yang telang dilatih
dan obat
SP 4 :
- Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien, kegiatan yang telah
dilatih dan minum obat, berikan pujian
- Diskusikan kebutuhan lain dan cara memenuhinyanya
- Diskusikan kemampuan yang dimiliki yang akan dilatih, kemudian latih
- Masukan dalam jadwal pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan minum obat
SP 5 :
- Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih
danminum obat, beri pujian
- Nilai kemampuan yang telah mendiri
- Nilai apakah frekuensi munculnya waham berkurang, apakah waham
terkontrol
Terima Kasih