Morpot

Nama : Ayulia Kusdiana Dewi

NIM : 2013730016
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. A
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Umur : 50 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : KP. Tegal Panjang
• Tgl masuk : 29 Maret 2018
 ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Batuk, mual, muntah, demam
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu,
keluhan disertai dengan mual dan muntah. Lalu OS mengeluhkan juga
demam serta batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk dirasakan
berdahak, berwarna putih. OS mengaku nafsu makan nya menurun,
BAK dan BAB dalam batas normal.
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu
• OS mempunyai riwayat penyakit hipertensi
 ANAMNESA
Riwayat Pengobatan
OS belum mengobati keluhan yang dirasakan saat ini

Riwayat Psikososial
• OS memiliki riwayat kebiasaan seperti merokok, minum kopi 1
gelas dalam satu hari setiap pagi, minum minuman beralkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMFIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Suhu : 37°C
 Laju Pernafasan : 21 x/menit
STATUS GENERALIS
 STATUS GENERALIS
• KEPALA : Normocephal
• MATA : CA -/-, SI -/-
• HIDUNG : Normonasi
• TELINGA : Normotia
• MULUT : Mukosa lembab
• LEHER : Tidak ada pembesaran KGB
PARU-PARU
• Inspeksi : Dada simetris
• Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
• Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-,
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba
• Perkusi :
Batas atas jantung setinggi ICS II, line parasternalis dextra
Batas kiri jantung setinggi ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung setinggi ICS IV linea parasternum dextra
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
ABDOMEN
• Inspeksi : Cembung, distensi Abdomen (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
• Perkusi : Timpani

EXTREMITAS
Atas : Akral hangat -/-, CRT < 2 detik
Bawah : Akral hangat -/-, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 12,6 g/dL

Jumlah Leukosit 7.100/l

Hematokrit 37%

Trombosit 256.000/l

Eritrosit 4.6 x 106/l

MCV/VER 81 fL

MCH/HER 27 pg

MCHC 35 g/dl

GDS 120 /l

 RESUME
OS datang dengan dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS yang lalu. Keluhan
saat ini disertai dengan batuk berdahak, mual, muntah, dan BAB&BAK dalam batas
normal.

TTV: TD 160/100 mmHg, N: 85x/mnt, S: 37°C, RR: 21x/mnt. Pada pemeriksaan fisik BU (+)
normal, ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang
didapati Hemoglobin 12,6 g/dL, Hematokrit 37%.
 DIAGNOSA

Prolonged fever
Susp. TB
Gastritis kronis
Hipertensi
PENATALAKSANAAN

Inj. ranitidin
Inj. Omeprazole
Paracetamol 3x500 mg
Ambroxol 3x30 mg
Ceftriaxon 2x1 g iv
Amlodipin 1x10 mg