CASO CLÍNICO

NEFROLOGÍA
 MOTIVO DE CONSULTA

 Mujer de 55 años años.

 Ingresa
desde consulta externa por
síndrome nefrótico descompensado.

 ANTECEDENTES FAMILIARES: No
nefropatías.
 ANTECEDENTES PERSONALES
 NAMC. No hábitos tóxicos.

 HTA de > de 15 años de evolución. Refiere buen control.

 Dislipemia.

 Cólon irritable.

 Psoriasis en tto crónico.

 Episodio aislado en la infancia de albúmina en orina y edemas.

 Embarazo normal hace 36 años (cesárea).

 Qx: colecistectomizada, apendicectomía, cesárea.

 ENFERMEDAD ACTUAL
 En seguimiento en consulta de Nefrología (Agosto/2016).

 Síndrome nefrótico (edemas, proteinuria en rango nefrótico (hasta 7g/24 h),

hipoalbuminemia (2.6), dislipemia). Función renal normal.

 Toma crónica de AINES a dosis altas.

 Entre los estudios realizados hasta ahora, destaca:

 Albúmina 2.3; PT 5.2; LDH 279; colesterol 326

 IgG 516
 Biopsia renal: compatible con GN con cambios mínimos. No restricción de
cadenas kappa ni lambda. IF negativa.

 Iniciado tto con corticoides (1mg/kg/dia) el 03.10.2016 con escasa respuesta.

 Descompensación (anasarca).

 Ingreso para tratamiento depletivo (11/11/2016).

 Anamnesis
 Refiere disnea a mediados esfuerzos.

 Astenia progresiva. No ortopnea.

 Aumento progesivo de edemas.

 Disminución progresiva de diuresis.

 EXPLORACIÓN FÍSICA
 Consciente, orientada, colaborativa.

 Muguet oral.

 ACP: RsCsRs sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos

 EA: abdomen sin signos de ascitis.

 Edemas 3+/3+ infragenianos. 1+/3+ hasta raíz del

muslo, sin edema sacro.

 Murmullo Vesicular Conservado.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica:
 Hb 16.4; leucocitos 14.6 x10E3/mm3; neutrófilos 53.8;
plaquetas 370 x10E3/mm3.

 BUN 22 mg/dl; Cr 1.11 mg/dl; FG 56 ml/min

 Na 137 meq/L; K 4.3 meq/L

 Proteínas totales 4,1 g/dl; Albúmina 2,0 g/dl

 Colesterol total 801 mg/dl ; Triglicéridos 255 mg/dl

 Ac úrico 5,8 mg/dl

 GOT 29 U/L; GPT 48; LDH 354

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Sedimento:

 Cociente proteínas / creatinina 4190,91 mg/g;

 Eritrocitos: indicios.

 Bioquímica de orina 24 horas:

 Diuresis: 1380 ml

 Albuminuria: 5051.90 mg/24h; Aclaramiento creatinina 63.97 ml/min

 Na: 110,95 meq/24h; K: 57.03 meq/24h

 IFE: eliminación de cadenas ligeras Lambda y cadenas ligeras lambda libres. AMBAS
con aspecto de paraproteína.

 Proteinuria de Bence Jones: POSITIVO

 JUICIO DIAGNÓSTICO
SDR nefrótico descompensado secundario
a enfermedad de cambios mínimos.

PLAN:
 Aumento nistatina; si persiste muguet,
valorar añadir fluconazol vo.
 Se pauta albúmina y seguril.
 Se solicitan analíticas de control para el
fin de semana y el lunes.
 EVOLUCIÓN/EPICRISIS
 12/11:

 Afebril. Disminuye disnea.

 Baja peso y edemas.
 Persiste Muguet oral.
 Diueresis de 12 horas de 1800 cc.
 Tratamiento depletivo y vigilar función
renal.
13/11:
 Bajada de 6 kilos en 3 días. Importante disminución de los edemas así como una

 Normotensa, afebril y consciente y orientada en tiempo y espacio.

 Analítica
 Hb 13,8 g/dl,
 creatinina 1,2 mg/dl,
 sodio 130 meq/L,
 potasio 4 meq/L

 Disminuir el ritmo del tratamiento depletivo + suero salino 0,9%+ampolla de ClNa 20%.
CONTROL:

 a) Nueva analítica:

Na=129 meq/L, potasio 4,6 meq/L, osmolaridad 288 mOsm/kg.

 B) muestra de orina:

Osmolaridad 598 mOsm/Kg, Na=72,00 meq/L, potasio 41,2 meq/L (Suma Na+K= 113,2).

 Hiponatremia multicasual

 Continuación con restricción hídrica, infusión de albúmina y furosemida, así como suero
salino hipertónico.

 Controles natremia: Na de 131 meq/L

14/11:

 Muguet oral persiste (IC dermatología).

 Analítica Na=140 meq/L.
 Suspender el suero salino hipertónico.
 Reajuste: espironolactona/48 horas.

15/11:

 Peso estable desde el día anterior.

 Na = 138 meq/L
 Se inicia el losartan.
16/11

 Creatinina 1,24 mg/dL (leve )

 Na 136 meq/L
 Control hormonas tiroideas
 Diuréticos ev a vía oral.

17/11
 Estreñimiento, bajando de peso.
 Hiperpotasemia
 Se suspende losartan, se inicia HCTZ (hidroclorotiazida),
se modifican estatinas.
18/11

 No edemas, Hb 16 g/dl, peso estable, oliguria,

creatinina 1.5 mg/dl.
 Control ingesta de agua
 Aumento dosis de HBPM.

19/11

 Peso estable, diuresis en 24 horas de 1800ml, no

edemas.
 Normalización del potasio
 Hiponatremia de 125 meq/L
20/11

 Ganancia de peso últimas 48 horas, edemas, diuresis

conservada.
 Analítica: hiponatremia más acentuada.
 Aumentar dosis diuréticos e intensificar el hipertónico.

21/11

 Na 128 mE/L, función renal deteriorada probable causa

funcional.
 Gran dificultad para manejo del síndrome nefrótico.
22/11

 Refiere astenia, ansiedad, insomnio, debilidad muscular…

quejas en relación con las altas dosis de esteroides (7ª
semana de tto con prednisona). No ha habido respuesta
del síndrome nefrótico (albúmina 1.9 g/dL).

 Teniendo en cuenta el UpToDate:

“la duración máxima de prednisona como tratamiento diario

son 16 semanas, en caso de no obtener respuesta en este
tiempo se considerará resistencia glucocorticoidea. En estos
casos es aconsejable reducir la dosis de prednisona e iniciar
ciclosporina a dosis bajas combinada con la anterior, lo cual
tendrá un efecto sinérgico.”

 Discutir en sesión la posibilidad de iniciar CsA o Tacro, para

reducir CCT.
23/11

 Asintomática, salvo extreñimiento.

 Análisis: Cr 2 (ascenso), K 6.2, Na 133, GPT 96.
Albuminuria 10 g, en ascenso.
 Tras comentarlo en sesión, se decide iniciar CNI para
reducir Prednisona.

24/11

 No edemas en MMII ni en sacro, bajando de peso,

auscultación pulmonar (AP) limpia.
 Se inicia tacro.
25/11

 Mejoría: no edemas, bajando de peso.

 Control de función renal e iones, se continúa con tacro.

26/11

 Na de 128 mE/L.
 Restricción hídrica.

27/11

 Sin cambios importantes

 Edema mínimo en región perimaleolar.
28/11

 Bajando de peso.
 Creatinina 2,4 mg/dl, Na 132, K 3.1
 Manejo de volumen-iones muy difícil.

29/11

 Creatinina 2.2, Na 135, K 3.2

 Tacro > 9 ng/ml por lo que se reduce la dosis.
 Iniciar espironolactona a dosis bajas.

30/11
 Estable.