Morning Report

Senin, 17 April 2017

dr.Yuri Sadewo
Dokter internsip RSU ‘Aisyiyah Ponorogo
 Case 1
Identitas Pasien
 Nama : An. R A
 RM : 222xxx
 Usia : 7 tahun
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Ngoromo, Nawang, Pacitan
 MRS :15 April 2017
ANAMNESIS
 Keluhan Utama
Post Kejatuhan Kayu

 Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

Pasien datang dengan keluhan post kejatuhan kayu di bagian
kepala (muka), Dada dan perut ± 3 jam SMRS. Pingsan (-),
Sesak nafas (-), Mual (-), Muntah (-), Lemas (+), Nyeri di
seluruh bagian perut (+).
Pemeriksaan fisik
 Vital sign
Tekanan Darah : ---
Nadi : 84 kali per menit
Respiratory rate : 18 kali per menit
Suhu : 36.5◦C
Berat Badan : 23 Kg
 Keadaan Umum : Lemas
 Kesdaran : Compos Mentis
 Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Vulnus Ekskoriasi di hidung dan pipi kanan
 Thorax
Cor : S1-S2 reguler, Bising (-),
Pulmo : SDV (+/+) whezing (-/-) ronkhi (-/-)
Jejas (+). Kripitasi Costae (-)

 Abdomen
Datar, Bising Usus (+) Menurun, Nyeri Tekan (+), Supel,
Timpani.
Jejas (+).
 Ekstremitas
Akral Hangat. Jejas (-), Vulnus Ekskoriasi (-),
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 HB Anak : 10, 7 g/dL (Jam 17.00)
 A. Leukosit : 32.500
 A. Trombosit : 635.000
 Hematokrit : 24 %
 HB Anak : 10, 2 g/dL (Jam 18.00)
 A. Leukosit : 30.400
 A. Trombosit : 574.000
 Hematokrit : 23 %
Hasil RO
Diagnosis

- Trauma Abdomen
TERAPI
 Konsultasi dr. Indar Sp.B
Advice
- Inf. RL 10 tpm
- inj. Amoxsan 3 x 500 mg
- inj. Santagesic 2 x ½ Ampul
- inj. Acran 2 x ½ Ampul
P.O
Sanmol Syr 3 x 250 mg
Cek Hb jam 20.00
Planing
 USG Abdomen
Case 2
Identitas Pasien
 Nama : Ny. B
 RM : 365375
 Usia : 50 tahun
 Alamat : Pomahan, Pulung, Ponorogo
 MRS : 13 April 2017 Jam 22:34
Anamnesis
 Keluhan Utama
Pusing Cekot-cekot

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pusing cekot cekot, Sejak 1
hari SMRS. Disertai nyeri ulu hari (+), Mual (+), Muntah (-
). Pandangan kabur (+), BAB dan BAK (+) Normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riw. HT (+) pengoban tidak terkontrol.
 Vital sign
Tekanan Darah : 270/130 mmHg
Nadi : 124 kali per menit
Respiratory rate : 18 kali per menit
Suhu : 36.5◦C
 Keadaan Umum : Lemas
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCs : E4V5M6
 Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Reflek Cahaya (+/+), Pupil Isokor
 Thorax
Cor : Ictus cordis teraba, S1-S2 reguler, Bising (-)
Pulmo : Retraksi (-), SDV (+/+) whezing (-/-) ronkhi (-/-)

 Abdomen
Datar, Bising Usus (+) N, Nyeri Tekan (-), Supel, Timpani.

 Ekstremitas
Akral dingin , CTR >2 detik.
Spo2 : 99 %. Kekuatan 5/5/5/5

Pemeriksaan GDA : 171 mg/dl

Diagnosis
 Krisis Hipertensi
Terapi
 Kosul dr. Mucthar Sp.S
Advice
02 3 lpm
- Inj Citicolin 2x500 mg
- Inj Santagesik 3 x 1 gram
- Inj. Vit B1 2 x 1 Ampul

- Po
- Loading Captoril 25 mg lanjutan 3 x 25 mg
Planing
 Pemeriksaan Darah rutin.
 Cek Profil Lipid
 EKG