Alteraciones Musculo Esqueleticas Del Anciano1

Alteraciones Musculoesqueléticas
en el Anciano
Gabriela Sánchez Estanga.
Residente de Medicina Interna.
• Las enfermedades reumatológicas afectan alrededor de
80% de la población de adultos de 60 anos de edad y mas.
• Tienen un gran impacto sobre su independencia, así como

en calidad de vida y pueden ser el motivo principal de
internamiento en asilos.
• Su tratamiento se complica debido a la falta de certeza

diagnostica por su presentación atípica, presencia de
comorbilidades e incremento en la frecuencia de efectos
adversos de los fármacos utilizados para su tratamiento.
Capítulo 32. Enfermedades musculoesqueléticas. Jorge Alberto Mena Madrazo. Geriatria d’Hyver. 3era edición.
OSTEOARTRITIS
• La osteoartritis, también llamada enfermedad
articular degenerativa u osteoartrosis,
constituye un grupo heterogéneo de
condiciones que provocan sintomatología
articular y se relacionan con defectos en la
integridad del cartílago articular y el hueso
subyacente.
EPIDEMIOLOGÍA
• Su prevalencia aumenta en relación directa con la edad.
• A los 60 anos cerca de 100% de la población tiene cambios

histológicos de degeneración de los cartílagos de la rodilla, casi 80%
tienen cambios radiográficos sugestivos de la enfermedad en al
menos una articulación, alrededor de 40% informan
manifestaciones de la misma y 10% tienen limitación de las
actividades causadas por esta.
• El riesgo de discapacidad atribuible a la osteoartrosis es mayor que

el de cualquier otra enfermedad en los ancianos.
• Antes de los 50 anos de edad la prevalencia es mayor en hombres,

pero después la frecuencia de la enfermedad en manos, pies y
rodillas es mayor en mujeres.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Los mas importantes son edad, con un incremento progresivo en la
prevalencia a partir de los 50 anos de edad, obesidad, traumatismo
articular y factores biomecánicos como el uso excesivo de una
articulación.
• A nivel fisiopatológico lo que sucede es una perdida progresiva del

cartílago hialino, con cambios concomitantes en el hueso por
debajo del cartílago tales como sobrecrecimiento marginal,
desarrollo de osteofitos y esclerosis ósea subcondral. Los tejidos
blandos periarticulares también se afectan, existe laxitud de
ligamentos y debilidad de los músculos.
• La enfermedad se considera no inflamatoria; sin embargo, existe

evidencia clara de la presencia de marcadores inflamatorios tales
como IL-1 y TNF- en las articulaciones afectadas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Las principales manifestaciones de la enfermedad son dolor, disminución
de la función articular y rigidez. Las articulaciones mas a menudo
afectadas son rodillas, caderas, columna cervical y lumbosacra,
interfalangicas proximales, distales y la primera carpometacarpiana. El
curso de la enfermedad es en general progresivo, pero la mayoría de las
veces la progresión es lenta.
• A la exploración física se puede apreciar un aumento de volumen

asimétrico de las articulaciones, y en ocasiones pueda haber datos leves
de inflamación.
• Puede encontrarse atrofia de los músculos periarticulares debido a desuso

o inhibición refleja de la contracción muscular. En manos se producen los
llamados nódulos de Heberden en las articulaciones interfalangicas
distales y los de Bouchard en las proximales. Los primeros tienen a
menudo una fase inflamatoria que se les denomina nódulos calientes de
Heberden.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico de artrosis se basa en el cuadro
clínico y se confirma con los datos radiográficos. Los
cambios radiográficos presentan en general la
siguiente secuencia:
1. Disminución del espacio articular.
2. Esclerosis ósea subcondral.
3. Formación de osteofitos marginales.
4. Esclerosis marginal, erosiones y seudoquistes.
5. Deformación con perdida de la alineación
articular.
TRATAMIENTO
• El objetivo del tratamiento de la artrosis es
controlar el dolor, mantener o mejorar la
movilidad articular y minimizar la discapacidad.
• Es importante individualizar el tratamiento

considerando la gravedad de la enfermedad,
localización, numero de articulaciones afectadas
y comorbilidad del individuo.
• Las modalidades de tratamiento son la no

farmacológica, farmacológica y quirúrgica.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• El ejercicio es quizás la medida mas eficaz y económica para reducir el
dolor articular causado por esta enfermedad. Los objetivos del ejercicio
deben establecerse con claridad. Se deben incluir ejercicios para aumentar
fuerza muscular, mejorar limites de movilidad, corregir posturas e
incrementar la capacidad aeróbica.
• El uso de un calzado adecuado que ofrezca disminución de impactos,

reduce el daño articular y se ha probado su utilidad para la artrosis de
rodillas.
• La pérdida de peso, combinada con ejercicio, también ha demostrado ser

eficaz en el manejo de la enfermedad con afección de rodilla. El empleo de
estimulación eléctrica transtermina (TENS) se ha evaluado para el
tratamiento de la artrosis de rodilla y un meta análisis reciente demuestra
una eficacia superior al placebo en el control del dolor.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Paracetamol
Constituye la primera línea de tratamiento de la
enfermedad con dolor leve a moderado su costo
es bajo y tiene poca toxicidad. Se recomienda
iniciar con una dosis de 500 a 1000 mg dos
veces al día e incrementarla sin exceder una
dosis diaria total de 3 g.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
En ancianos se recomienda usar AINE con una
vida media corta, como el ibuprofeno e iniciar
con la dosis mas baja posible y aumentarla de
ser necesario.
• (COX-2)
Estos fármacos ofrecen un efecto similar al de
los AINE en el control del dolor de la artrosis,
con menos efectos secundarios
gastrointestinales, pero con similar riesgo de
daño renal.
• Otros analgésicos
El tramadol es un opioide sintético útil en el
tratamiento de la artrosis moderada a grave,
que ejerce su acción por unión a los receptores
de opioides. Es en particular útil en ancianos en
que los AINE se contraindican.
• Opioides
Se reservan para pacientes que no han
respondido a otros tratamientos y se
recomienda administrarlos por periodos cortos,
vigilar si existen efectos adversos como
sedación, nausea, vomito y estreñimiento.
• Glucosamina y condroitín sulfato
El empleo de estos complementos alimenticios
ha tomado gran popularidad en el ultimo
decenio. Los estudios han demostrado que con
algunas preparaciones de estos compuestos
existe eficacia en el control del dolor, pero sin
impacto sobre la progresión del daño articular.
• Diacereína
Este fármaco actúa de manera distinta a los
AINE y se cree que puede tener impacto sobre la
progresión de la enfermedad.
• Tratamiento intraarticular
La inyección intraarticular de corticosteroides de larga
duración esta indicada en exacerbaciones agudas del dolor
articular, en especial si esta acompañada de signos de
inflamación local, en que la punción servirá también para
descartar otros diagnósticos. La mejoría de la sintomatología
suele ser buena, pero de corta duración.
La inyección intraarticular de acido hialurónico ha demostrado

ser una alternativa eficaz para mejorar el dolor y la función en
enfermos con artrosis, con un efecto mas duradero que el del
esteroide, incluso por varios meses.
• Tratamiento quirúrgico
Este se reserva para casos de artrosis de cadera
o rodilla que no han sido controlados con
medidas menos invasivas.
La artroplastia total de cadera ha demostrado
mejorar la calidad de vida de los pacientes y en
el caso de la rodilla, también se ha demostrado
mejoría significativa de la funcionalidad de los
pacientes, así como mejoría en el dolor.
ARTRTIS REUMATOIDE
• La artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria sistémica crónica de etiología
desconocida. Su afección articular es
poliarticular y simétrica. La AR de inicio tardío
(después de los 60 años de edad) tiene
algunas características distintas que cuando
inicia en pacientes jóvenes, por lo que se dará
importancia a estas diferencias.
EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia de la AR es de cerca de 1%.
• Su incidencia máxima es entre el cuarto y sexto
decenios de la vida; sin embargo, hasta una tercera
parte de los casos se presentan después de los 60 años.
• La prevalencia de la enfermedad se incrementa con la
edad, llegando a ser alrededor de 2% en mayores de 60
años.
• La relación hombre-mujer de la enfermedad es cerca
de 3:1, aunque tiende a igualarse con la edad, por lo
que en la AR de inicio tardío la relación entre géneros
es prácticamente igual.
• En el anciano la enfermedad tiende a afectar mas articulaciones grandes
como el hombro y la rodilla, es con mayor frecuencia oligoarticular y la
presentación del inicio agudo es mas común.
• El paciente con AR presenta dolor e inflamación en las articulaciones

afectadas. El dolor se incrementa con el movimiento y se acompaña de
importante rigidez matutina, la cual suele durar en general mas de 1 h.
• Con el tiempo la enfermedad que persiste activa tiende a generar

deformidades articulares características, como la desviación radial de la
muñeca con desviación cubital de los dedos, acompañada de subluxación
palmar de las falanges proximales y la hiperextensión de las interfalángicas
proximales con flexión compensatoria de las distales.
• NÓDULOS REUMATOIDES
Son nódulos subcutáneos que se localizan en superficies extensoras como
codos, o en sitios de presión como la espalda o en localizaciones
periarticulares. Están presentes en alrededor de 20% de los pacientes.
• MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
La anemia es muy frecuente en pacientes con AR y suele ser secundaria a la
inflamación crónica, aunque en ocasiones es necesario buscar una causa
secundaria como sangrado gastrointestinal.
• MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES
Son mas frecuentes en hombres con AR. Pueden presentarse como derrame
pleural, fibrosis intersticial, nódulos pulmonares, neumonitis y arteritis
pulmonar.
• VASCULITIS REUMATOIDE
Puede afectar cualquier órgano y causar ulceras isquémicas, infartos
viscerales o polineuropatía.
DIAGNÓSTICO
• Dentro de los estudios de laboratorio, no hay ninguna prueba
especifica para diagnosticar AR. Los anticuerpos contra peptido
ciclico citrulinado son en la actualidad el marcador mas sensible de
la enfermedad y sus titulos se correlacionan con la agresividad de la
misma.
• El factor reumatoide (FR) corresponde a un autoanticuerpo (en

general IgM) que reacciona contrala porcion Fc de una IgG. Es
positivo en alrededor de 70% de los enfermos con AR; sin embargo,
en ancianos el porcentaje es menor a 60% en algunas series.
• Aunque tiene una utilidad diagnostica limitada, el FR es un buen

marcador pronostico de la enfermedad y la presencia de títulos
elevados correlaciona con la presencia de manifestaciones
extraarticulares.
DIAGNÓSTICO
• Otras alteraciones de laboratorio en la AR son la anemia
normocitica normocromica, en general relacionada con
eritropoyesis ineficaz. Algunos reactantes de fase aguda
como VSG y la PCR también se elevan, y su incremento
correlaciona con la actividad de la enfermedad, por lo que
son útiles para el seguimiento y la valoración de la
respuesta al tratamiento.
• Los cambios iniciales suelen verse en manos, e incluyen

aumento del volumen de tejidos blandos, osteopenia
yuxtaarticular y erosiones marginales. Después comienza
una perdida del espacio articular. Con posterioridad hay
formación de quistes subcondrales y por ultimo destrucción
y proliferación ósea.
TRATAMIENTO
• El tratamiento de la AR en el anciano, es similar que en el joven,
pero hay que tomar en consideración la mayor susceptibilidad a
presentar efectos secundarios de los fármacos, así como las
posibilidades de interacciones farmacológicas por el empleo de
fármacos múltiples. Los objetivos en el tratamiento de la AR son los
siguientes:
1. Control del dolor y manejo de la inflamación.
2. Protección de la estructura articular.
3. Mantenimiento de la función.
4. Control de las manifestaciones sistémicas.
• Cada vez mas se ha reconocido la importancia del manejo agresivo

en etapas tempranas de la enfermedad para evitar la progresión de
las lesiones articulares.
• ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
El empleo de estos fármacos en pacientes
geriátricos esta muy limitado por sus efectos
secundarios de irritación gástrica y sobre todo
daño renal.
• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
CICLOOXIGENASA 2
Este grupo de fármacos resulta una buena
alternativa como analgésicos y
antiinflamatorios, sin tener tantos efectos
secundarios a nivel gastrointestinal, aunque
tienen el problema de ser mas costosos y menos
potentes que los AINE.
• FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
El de mayor utilidad en los ancianos es el metotrexato. La dosis

recomendada inicial en este grupo de edad es de 5 a 7.5 mg por
semana, y se puede aumentar, pero sin exceder los 20 mg por semana.
Otras alternativas son hidroxicloroquina y sulfasalazina para

enfermedad leve a moderada y para casos mas graves, el empleo de
leflunomida, que es un inhibidor de la pirimidina sintetasa, y ha
mostrado dar mejoría clínica y radiológica en la progresión de la
enfermedad con pocos efectos secundarios, similares a los que se
presentan con el metotrexato.
En ocasiones se requiere el empleo combinado de estos fármacos para

lograr una mejor respuesta. La azatioprina y la ciclosporina pueden
utilizarse en casos mas resistentes, siempre tomando en consideración
su perfil de seguridad.
• ESTEROIDES
Los esteroides sistémicos dan importante
mejoría sintomática rápida en pacientes con AR,
pero su empleo para el control de los síntomas a
mediano plazo es mas cuestionado debido a sus
efectos secundarios.
• AGENTES BIOLÓGICOS
El lugar de estos medicamentos no ha podido desplazar al

metotrexato como actor central del control de la enfermedad,
pero han ganado su lugar en el gran numero de casos en que,
a pesar del uso de este fármaco, persiste activa le
enfermedad.
Rituximab y ofatumumab actúan como anti CD-20, abatacept

como anti CD80/86, golimumab y certolizumab como anti TNF,
anakinra, canakinumab y rilonocept como anti IL1.
Adicionalmente, cuando no funcionan estos, se ha aprobado
tocilizumab que actúa bloqueando el receptor de IL-6.
GOTA
• Esta enfermedad es causada por la
culminación de varias alteraciones
metabólicas que resultan en el deposito de
cristales de urato monosódico en y alrededor
de articulaciones y tejidos blandos, lo que
provoca en general crisis agudas de
monoartrosis.
EPIDEMIOLOGÍA
• Afecta en forma clásica a hombres de edad media, con una
incidencia pico entre los 30 y los 50 anos, es cinco veces mas común
en hombres que en mujeres en este grupo de edad. Se estima una
incidencia anual en hombres de 1:3 casos por 1 000.
• Su prevalencia en la población en general es de 0.7 a 1.4% en

hombres y de 0.5 a 0.6% en mujeres; sin embargo, en mayores de
65 anos de edad la prevalencia se incrementa hasta 4.4 a 5.2% en
hombres y de 1.8 a 2% en mujeres.
• En mayores de 60 anos la distribución de la enfermedad entre

hombres y mujeres es casi igual, después de los 80 años de edad
parece ser predominante en mujeres.
• Hiperuricemia asintomática
Existen alteraciones del acido úrico muchos anos previos a la presencia de síntomas de la
enfermedad.
• Artritis gotosa aguda

Existe una crisis aguda de gota, que en 85 a 90% de los casos es monoarticular. Se presenta
como un dolor súbito, exquisito y grave acompañado de flogosis, y por lo común en
articulaciones periféricas de miembros pélvicos, con afección de la primera articulación
metatarso falángica en 60% de los casos. En ancianos y en particular en mujeres de edad
avanzada, la enfermedad tiene una mayor tendencia a ser poliarticular, puede comenzar en
cualquier articulación y afecta con mayor frecuencia articulaciones pequeñas de las manos.
• Gota intercrítica
Es el intervalo de tiempo libre de síntomas, entre crisis agudas de artritis.
• Gota tofosa crónica

Hay deposito de uratos, matriz proteica y células inflamatorias en diversos tejidos como
tendones, ligamentos, cartílago, hueso. En pacientes ancianos y, de nuevo, mas a menudo en
mujeres, la enfermedad tiende a formar mas temprano tofos, en localizaciones atípicas.
DIAGNÓSTICO
• Debido a la presentación atípica de la enfermedad en ancianos, la
confirmación del diagnostico mediante estudios de laboratorio toma una
mayor importancia. Un diagnostico de gota puede darse con certeza,
mediante la presencia de cristales de urato monosódico en el liquido
sinovial, que pueden observarse como cristales en forma de aguja, con
birrefringencia negativa en la microscopia de luz.
• El liquido sinovial de un paciente con una crisis aguda de gota es de

características inflamatorias, con una cuenta leucocitaria de entre 5 000 y
75 000/mm3.
• Los estudios radiográficos son útiles en el diagnostico de gota; sin

embargo, las alteraciones se hacen evidentes hasta después de 5 a 10
anos de los primeros síntomas. En etapas tempranas el aumento de
volumen de tejidos blandos puede ser la única alteración. En etapas
crónicas aparecen erosiones paraarticulares de márgenes bien definidos y
puede haber a continuación osteolisis extensa, así como destrucción ósea.
TRATAMIENTO
• Los objetivos del tratamiento de la gota incluyen manejo de dolor en la crisis aguda, prevención de
nuevas crisis, control de los factores que contribuyeron a la presentación del cuadro agudo y prevención
de litiasis por acido úrico.
• En el anciano el tratamiento se ve muy influenciado por la presencia de comorbilidades y por los efectos
secundarios de los fármacos.
• El tratamiento de la crisis aguda debe iniciarse lo mas pronto posible.
• Los fármacos disponibles para el tratamiento de este incluyen a los AINE, colchicina y esteroides.
• La indometacina es muy mal tolerada por los ancianos, por lo que de requerirse se debe optar por el
empleo de otros AINES.
• La colchicina es eficaz en el control de las crisis agudas.
• Los esteroides son en particular útiles en el anciano, quien con frecuencia tiene contraindicaciones para
el empleo de otros fármacos. Los esteroides pueden usarse en forma intraarticular u oral. Para la vía
intraarticular se recomienda el empleo de triamcinolona. Dentro de los esteroides orales se recomienda
el empleo de prednisona, a dosis de 40 a 60 mg, con reducción rápida de la dosis.
TRATAMIENTO
• Se recomienda dejar una dosis profiláctica baja de colchicina o AINE
en aquellos que tengan buena tolerabilidad y presenten
contraindicaciones.
• La disminución de las concentraciones de acido úrico se recomienda

en pacientes con mas de dos episodios agudos de gota o con tofos y
evidencia radiográfica de daño articular. El fármaco de elección es el
alopurinol. La dosis recomendada es de 300 mg/día en pacientes
con función renal normal, pero se recomienda reducirla a 200
mg/día si la filtración glomerular es menor de 60 mL/min y a 100
mg/ día si es menor a 30 mL/min.
• El empleo de uricosuricos esta limitado en ancianos por el deterioro

de la función renal.
POLIMIALGIA REUMÁTICA
Y ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
• Estas son dos entidades muy relacionadas entre
si, inclusive se cree que ambas sean parte del
espectro de una misma entidad. La polimialgia
reumática es una enfermedad inflamatoria que
provoca dolor y rigidez de la cintura pélvica y
escapular.
• La arteritis temporal es una vasculitis de vasos de

gran calibre. Ambas se presentan en individuos
mayores de 50 años de edad.
EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia de la enfermedad varia según la población

estudiada. Es mas frecuente en poblaciones del norte de
Europa y poco frecuente en latinos, asiáticos y negros.
• La prevalencia de la polimialgia reumática llega a ser de un

caso por cada 133 personas y la arteritis temporal es menos
frecuente, con una incidencia anual 15 a 25 casos por 100
000 habitantes; a pesar de esto la vasculitis es mas
frecuente en personas mayores de 60 anos a nivel mundial.
• La incidencia de las dos entidades aumenta con la edad a

partir de los 50 años con un incremento entre los 70 y 80
años.
• Polimialgia reumática
Hay dolor y rigidez en los músculos del cuello, así como en la cintura
pélvica y escapular. La rigidez dura al menos 30 min. La afección mas
frecuente es en los hombros (70 a 95%). Los limites pasivos de
movilidad de las extremidades están conservados, pero provocan
dolor. En una tercera parte de los pacientes hay manifestaciones
sistémicas como fiebre, malestar general, astenia, anorexia y perdida
de peso.
Es importante mencionar que a diferencia de la arteritis temporal en la

que se tiene una comprobación histológica del diagnostico, en la
polimialgia reumática el diagnostico se establece con criterios clínicos.
DIAGNÓSTICO
• La alteración de laboratorio, típica de estas entidades es la elevación de la
VSG. Esta es marcada, en general mayor en la arteritis temporal (mayor de
50 mm/h) que en la polimialgia reumática aislada (mayor de 40 mm/h), y
en ocasiones se encuentran concentraciones superiores a 100 mm/h; sin
embargo, entre 10 y 20% de los pacientes con ambas entidades tienen
VSG normal.
• La proteína C, es útil para el seguimiento, aunque es poco especifico.
• Otras alteraciones son la presencia de anemia, trombocitosis moderada y

trastornos leves en las pruebas de funcionamiento hepático.
Recientemente el ultrasonido musculoesquelético se ha agregado, en la
polimialgia reumática puede identificar la presencia de sinovitis y bursitis
en las articulaciones de hombros y caderas.
TRATAMIENTO
• El tratamiento inicial de estas dos entidades es con corticosteroides.

Para la polimialgia reumática se recomienda iniciar con una dosis de
10 a 20 mg/día de prednisona o su equivalente. La respuesta al
tratamiento es en general rápida, con resolución de los síntomas a
unos días su inicio. La dosis inicial debe mantenerse alrededor de
cuatro semanas y después comenzar una reducción gradual lenta,
para evitar recaídas.
• En alrededor de 30% de los casos puede haber recaídas que deben

tratarse con aumento de la dosis del esteroide.
• El metotrexato puede emplearse como agente ahorrador de la

dosis de esteroides en los casos en que se presenten efectos
adversos.
ENFERMEDAD DE PAGET
• La enfermedad de Paget ósea u osteitis
deformante, se caracteriza por un incremento
en la remodelación del hueso, con hipertrofia
y alteraciones de su estructura que ocasiona
dolor y deformidad.
EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia exacta de la enfermedad se desconoce, debido a que

en la mayor parte de los casos cursa asintomática.
• Es mas común en personas de origen anglosajon, en donde, con

base en estudios de necropsias, se sabe que esta presente en
alrededor de 3% de la población mayor a los 55 años de edad. En
otras poblaciones parece ser menos común.
• Su prevalencia se incrementa con la edad en 10% a los 90 años en

poblaciones en riesgo.
• La relación hombre-mujer es de 3:1.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Desde el punto de vista fisiopatológico, hay un incremento

en la reabsorción y un aumento de la formación ósea.
• En etapas tempranas de la enfermedad predomina la

reabsorción y el hueso se encuentra altamente
vascularizado.
• La tasa de recambio óseo se incremento 20 veces mas que

lo normal en esta primera etapa. A continuación tiende a
haber cada vez mas formación, que lleva a la presencia de
un hueso denso, menos vascular.
• El síntoma mas común de presentación es el dolor

óseo, ocasionado por aumento en la vascularidad, por
distensión del periostio o por disfunción articular
predispuesta por la deformidad. El dolor es
periarticular en 50% de los casos.
• Otro síntoma frecuente es la deformidad, que suele ser

mas fácil de reconocer en fémur, tibia y antebrazo. Los
huesos mas a menudo afectados por orden de
frecuencia son pelvis, fémur, cráneo, tibia, columna
lumbosacra, columna torácica, clavículas y costillas.
DIAGNÓSTICO
• Las radiografías muestran un patrón mixto con áreas de lisis
y esclerosis. En etapas tempranas tiende a haber
predominio de las lesiones líticas, con reabsorción de
huesos largos y osteoporosis circunscrita en el cráneo. A
continuación se identifica crecimiento anormal del hueso,
adelgazamiento de la cortical, cambios escleróticos y áreas
osteolíticas. El estudio gammagrafico es sensible, pero poco
especifico para el diagnostico, es muy útil para determinar
la distribución de la enfermedad.
• De los estudios de laboratorio para el diagnostico los mas

útiles son la fosfatasa alcalina sérica.
TRATAMIENTO
• Los objetivos principales del tratamiento son el
control de los síntomas, disminución del
metabolismo óseo y mantenimiento de la
funcionalidad del individuo.
• El tratamiento se determina por la extensión de

la enfermedad, pero se recomienda administrar
antirresortivo a todos los pacientes con
enfermedad sintomática y en asintomáticos
cuando exista riesgo de complicaciones.
• Calcitonina
Inhibe la actividad osteoclástica y disminuye la resorción ósea. Su empleo
repetido reduce el numero de osteoclastos y el recambio óseo. La vía de
administración es subcutánea.
• Bifosfonatos
El efecto principal de estos fármacos es el de inducir una marcada y
prolongada inhibición de la resorción ósea mediante una disminución de la
actividad de los osteoclastos. Además disminuyen el numero de osteoclastos
por reducción en su reclutamiento e inducción de apoptosis.
El alendronato y el pamidronato son los mas recomendados. Durante el
tratamiento es importante dar seguimiento a la enfermedad dependiendo de
la gravedad de su actividad, con medición de las concentraciones de fosfatasa
alcalina sérica e hidroxiprolina urinaria cada tres a seis meses, además de
seguimiento radiográfico de las lesiones cada 6 a 12 meses.
SARCOPENIA
Sarcopenia
• La sarcopenia se define como la pérdida de masa y
fuerza muscular en contexto del envejecimiento.
• El término sarcopenia, acuñado por Rosenberg para

describir el proceso relacionado con el envejecimiento,
se constituyó como neologismo a partir de las palabras
griegas sarcos (“carne”) y penia (“pérdida”).
• Dinapenia: pérdida de fuerza muscular que puede

preceder a la sarcopenia o ser consecuencia de la
misma.
Sarcopenia. Dr. Julio Nemerovsky. Revista Argentina de Gerontología y Geriatría. Anuario 2014/2016
Factores intervinientes en el
envejecimiento muscular
• Factores neuromusculares: pérdida de las motoneuronas alfa de la médula
y disminución del número de células satélite.
• Factores endocrinos: descenso de hormonas anabolizantes (estrógenos,

testosterona y DHEA, hormona del crecimiento, insulina) y descenso de
vitamina D.
• Factores inmunitarios: en el proceso senescente, se produce un estado de

inflamación subclínica determinado por la elevación del TNF-α y la
elevación de citocinas.
• Factores celulares: La presencia de alteraciones mitocondriales y apoptosis

acelerada en los miocitos en condiciones normales de envejecimiento, que
condicionan la menor cantidad de mitocondrias, el aumento del estrés
oxidativo y la muerte celular por apoptosis.
Criterios diagnósticos de sarcopenia
Según el Grupo de Trabajo del Consenso
Europeo sobre sarcopenia en personas mayores
(2010), el diagnóstico de sarcopenia se basa en
tres criterios:
• Baja masa muscular.
• Baja fuerza muscular.
• Baja funcionalidad (rendimiento físico).
Se aplica para el diagnóstico el criterio 1 +
(criterio 2 y/o criterio 3)
Clasificación
En base a los criterios anteriormente
mencionados se puede clasificar a la sarcopenia
de acuerdo a su grado de severidad:
• Criterio 1: leve o presarcopenia.
• Criterios 1 + 2 ó 3: moderada.
• La presencia de los 3 criterios: grave o severa
Diagnóstico
Exploración de la marcha
• Consiste en un método simple, sencillo y de fácil
aplicación, sólo se requiere del espacio necesario, una
distancia de 4 ó 6 metros y de un cronómetro. El
consenso necesario para determinar que la velocidad
de marcha normal debe ser igual o superior a 0,8
m/seg.
• Se pueden aplicar otras dos pruebas más avanzadas.

Estas son la prueba de Podsiadlo (Levántate y anda,
cronometrada) y la Batería corta de rendimiento físico
(SPPB, Short Physical Performance Battery) modificada
por Guralnik.
SPPB, Short Physical Performance
Battery
Medición de la fuerza
• Se toma como referencia el registro de la fuerza de
prensión palmar obtenido con un dinamómetro.
• Para este test se requiere cumplir con la siguiente técnica:

Sujeto de pie o sentado en posición cómoda y sin
apoyabrazos. Hombros aducidos y sin rotación. Codo
flexionado a 90°. Antebrazo y muñeca en posición neutra.
Se mide la fuerza de prensión en la mano hábil y se
registran tres determinaciones consecutivas.
• Para los hombres la fuerza considerada normal debe ser

igual o superior a los 30 kg. Y para las mujeres el registro
debe ser igual o superior a los 20kg.
Medición de la masa muscular
• La resonancia magnética nuclear.
• La tomografía computada de las
extremidades.
• La medición por absorciometría dual de rayos
X (dual energy X-ray absorptiometry, DEXA),
• La bioimpedanciometría (BIA).
Medición de la masa muscular
• El índice de masa muscular (IMME) se determina por la
relación entre la masa muscular esquelética (MMEE),
considerando ésta como la suma de la masa muscular de
las cuatro extremidades (medida por DEXA o BIA) y la talla
al cuadrado (medida en metros). IMME = MMEE/m2 .
• El Consenso Europeo remite al trabajo de Baumgartner, que

determinó el IMME s través de DEXA, como referencia de
valores normales, siendo el mismo de 7,26 kg/m2 para
hombres y de 5,5 kg/m2 para mujeres. En el caso de la
determinación por BIA toma como referencia los valores
obtenidos por Chien, hombres 8,87kg/ m2 y mujeres
6,42kg/m2 .
Tratamiento
• Se sugiere aumentar su ingesta.
• Se recomienda una ingesta total de proteína de 1 a 1,5 g/kg/día.
• Se sugiere añadir a la dieta una mezcla equilibrada de aminoácidos esenciales
leucina-enriquecido.
• La creatina puede aumentar los efectos del ejercicio en los pacientes sarcopénicos.
• Los niveles de 25(OH)D deben medirse en todos los pacientes sarcopénicos.
• Se debe administrar vitamina D en dosis suficientes para elevar los niveles
superiores a 100 µmol/L como un tratamiento adyuvante.
• Tanto la vitamina D2 como D3 son un reemplazo aceptable.
• Con dosis de 50.000 UI de vitamina D a la semana se obtienen resultados seguros.
• Los ejercicios de resistencia a corto plazo mejoran la fuerza y la velocidad de la
marcha.
• El ejercicio aeróbico mejora la calidad de vida y es rentable.
• Se recomiendan ejercicios de resistencia y aeróbicos durante 20 a 30 minutos, tres
veces por semana.
Osteoporosis y Osteopenia
• La palabra osteoporosis literalmente significa
huesos porosos; la osteopenia se refiere a la
disminución de la densidad mineral ósea
(DMO) que ocurre de manera fisiológica
después de adquirida la masa ósea pico, y la
osteoporosis posmenopáusica es un grado
severo de osteopenia.
Según la OMS, la osteoporosis es una
enfermedad caracterizada por el deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo conducente a
una mayor fragilidad del hueso y aumento
consiguiente de las fracturas, aun ante
traumatismos pequeños.
• Desde el punto de vista de la epidemiología,
se considera a la osteoporosis el más común
de los padecimientos crónicos del esqueleto;
se observa con mayor frecuencia y severidad
en la mujer que en el varón en la proporción
del 85% y 15% respectivamente.
Fisiopatología de la Osteoporosis
• La perdida de hueso ocurre en todas las mujeres
postmenopaúsicas independientemente de sus
antecedentes raciales o étnicos.
• Las mujeres pueden empezar a perder hueso
trabecular aproximadamente a los 35 años de edad y
hueso cortical aproximadamente a los 40 años.
• Durante su vida, las mujeres pueden perder hasta el
30 % de su hueso cortical original, que forma los ejes
de los huesos de las extremidades, y que representa
aproximadamente 4/5 partes del esqueleto.
Fisiopatología de la Osteoporosis
• La perdida pre menopaúsica de masa ósea no
puede explicarse exclusivamente por la
disminucióń de los niveles de estrógenos, se
piensa que ésta puede relacionarse con la
disminucióń de los niveles de otras hormonas
que declinan en esa época de la vida y que
antes se pensaba que sólo tenían funcióń
reproductora, como la FSH.
CLASIFICACIÓN
• La osteoporosis primaria constituye el tipo
más frecuente e incluye los casos en que no se
identifica ninguna enfermedad que la
justifique directamente.
• Se distinguen la osteoporosis idiopática juvenil
y la osteoporosis del adulto joven que afectan
a niños y adultos jóvenes de ambos sexos con
función gonadal normal.
Osteoporosis Posmenopáusica
Tipo I
• La osteoporosis posmenopáusica tipo I se presenta en
mujeres de 45 a 75 anõ s y se caracteriza por una
pérdida acelerada y desproporcionada de hueso
trabecular.
• Las fracturas de los cuerpos vertebrales y de la porción
distal del radio son complicaciones frecuentes.
• Incluye disminución de la actividad de la hormona
paratiroidea (PTH) para compensar el aumento de la
reabsorción ósea.
• El tratamiento antirreabsortivo es eficaz para frenar la
pérdida ósea.
Osteoporosis Posmenopáusica
Tipo I
• Incluye disminución de la actividad de la
hormona paratiroidea (PTH) para compensar
el aumento de la reabsorción ósea.
• El tratamiento antirreabsortivo es eficaz para
frenar la pérdida ósea.
Osteoporosis Senil Tipo II
• La Osteoporosis Senil Tipo II, ésta se detecta en
algunas mujeres y varones de maś de 70 anõ s
como consecuencia de un déficit de la función de
los osteoblastos.
• Está muy influida por el sedentarismo,
disminución de la absorción intestinal de calcio,
menor insolación y disminución de la eficiencia
de la piel en la biotransformación de la vitamina
D, trastornos nutricionales de la vitamina D e
hiperparatiroidismo secundario.
Osteoporosis Senil Tipo II
• Afecta tanto al hueso cortical como al
trabecular y se asocia con fracturas del cuello
femoral, porción proximal del húmero y pelvis.
• El tratamiento antirreabsortivo es menos
eficaz en este tipo de osteoporosis.
Diagnostico
• El diagnóstico moderno, al igual que la elección

del momento de tratar a una paciente están
basados más en la propia historia clínica de la
paciente y en sus factores de riesgo.
• El uso de la herramienta FRAX para diagnosticar
la probabilidad de riesgo de fractura y la
determinación de la DMO, a través de la
absorciometría de rayos X de energía dual
llamada DEXA, juegan de hecho un papel
fundamental en la decisión del tratamiento.
Diagnostico
• Los estudios radiográficos son poco precisos

para la identificacióń de pequeños cambios
estructurales del tejido óseo producidos por
alteraciones metabólicas, a lo cual se suman
las dificultades propias de su interpretación,
ocasionadas por la subjetividad del
observador.
• La radiografía es útil para apreciar fracturas.
Absorciometria Dual de Rayos ́ X -
ADRX (Dual Energy
Xray Zbsorptiometry - DEXA
• La teć nica DEXA es utilizada actualmente de manera
• muy amplia debido tanto a su alta precisioń como a su
• reproducibilidad lo cual permite realizar pruebas
• controles en el mismo paciente (idealmente el control
• de densitometriá oś ea debe ser con el mismo aparato
• DEXA) asi como a su baja radiacioń (10 mrem, menor
• al de una radiografiá de toŕ ax). Este met́ odo tambień
• se conoce como: gammagrafiá absorciomet́ rica dual
• de rayos X, gammagrafiá de la densidad mineral oś ea,
• gammagrafiá DEXA y gammagrafiá DMO.
• bsorciometria Dual de Rayos ́ X -ADRX (Dual Energy
• Xray Zbsorptiometry - DEXA)
• La densitometriá se le debe practicar a toda mujer que
• llega a la menopausia y a varones mayores de 60 anõ s,
• a toda mujer con factores de riesgo para el desarrollo
• de osteoporosis y en los casos de hiperparatiroidismo
• temprano.
• Lo recomendable es medir la densidad mineral oś ea
• en: columna lumbar (L1-L4), incidencia
• anteroposterior, cadera (cuello femoral) y antebrazo
• (radio ultradistal).
a DEXA ostenta las siguientes • Hay procedimientos acces
tajas: • de calidad.
Permite el diagnoś tico de • La medicioń es raṕ ida
eoporosis • Baja irradiacioń al paciente
redice el riesgo de fractura • Hay consenso sobre la inte
• los Ts (recomendable usar si
s ut ́ il para el control y seguimiento
• mismo equipo en el seguimi
tratamiento.
• pacientes
ene exactitud aceptable y buena • Se dispone de rangos de re
cisioń . • confiables (recomendable u
u calibracioń es sencilla y estable • de referencia nacionales).
EL ULTRASONIDO
• Se combina la densidad oś ea en teŕ minos de cantidad,

con la organizacioń del tejido, en teŕ minos
estructurales, para dar como resultado las caracteriś
ticas del hueso: fragilidad, dureza y elasticidad.
• Es un met́ odo seguro, no causa radiacioń y es raṕ ido;
los instrumentos son portat́ iles lo cual permite su uso
para campanã s de tamizaje de osteoporosis.
• En los individuos en que la masa oś ea se encuentre
disminuida hay que hacer una evaluacioń posterior con
una densitometriá oś ea completa (DEXA) para obtener
el resultado definitivo.
Tomografía Axial Computarizada
(TAC)
• Tiene la ventaja de que mide selectivamente la
• densidad mineral oś ea del hueso trabecular
separando
• el hueso cortical del anaĺ isis y tambień de otros
• depoś itos caĺ cicos extraoś eos. Mide la densidad
• mineral oś ea de manera volumet́ rica, mientras
que
• DEXA lo hace como superficie.
• Tratamiento
• Los estrógenos regulan el metabolismo óseo a través
• de diferentes mecanismos (p. ej., aumentando la
• producción de osteoprotegerina y disminuyendo los
• niveles del ligando NF-kappaB) y participan en la
• obtención de la masa ósea máxima durante la
• adolescencia y juventud, el mantenimiento de la masa
• ósea durante la edad de fertilidad y la conservación del
• esqueleto
• Los estrógenos pueden reducir el riesgo de
fractura
• vertebral y de cadera en la posmenopausia.
• Además, los estrógenos pueden mejorar el
síndrome
• climatérico.
• Tibolona
• La tibolona es un esteroide sintético que se convierte
• en tres metabolitos; dos de ellos (3-alfa-OH-tibolona y
• 3-beta-OH-tibolona) tienen acción estrogénica y uno
• (delta-4-isómero) posee propiedades progestogénicas y
• androgénicas.
• La tibolona es un regulador selectivo de la actividad
• estrogénica tisular (STEAR) y ejerce una acción
• diferente de modo selectivo en cada tejido a través de
• una regulación diferente del metabolismo y de la
• actividad enzimática.
• Tibolona
• La tibolona conserva la masa ósea y reduce
el riesgo
• de fractura vertebral y no vertebral, y mejora
el
• síndrome climatérico.

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Alteraciones Musculo Esqueleticas Del Anciano1

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Alteraciones Musculoesqueléticas

• Tienen un gran impacto sobre su independencia, así como

• Su tratamiento se complica debido a la falta de certeza

• A los 60 anos cerca de 100% de la población tiene cambios

• El riesgo de discapacidad atribuible a la osteoartrosis es mayor que

• Antes de los 50 anos de edad la prevalencia es mayor en hombres,

• A nivel fisiopatológico lo que sucede es una perdida progresiva del

• La enfermedad se considera no inflamatoria; sin embargo, existe

• A la exploración física se puede apreciar un aumento de volumen

• Puede encontrarse atrofia de los músculos periarticulares debido a desuso

• Es importante individualizar el tratamiento

• Las modalidades de tratamiento son la no

• El uso de un calzado adecuado que ofrezca disminución de impactos,

• La pérdida de peso, combinada con ejercicio, también ha demostrado ser

La inyección intraarticular de acido hialurónico ha demostrado

• El paciente con AR presenta dolor e inflamación en las articulaciones

• Con el tiempo la enfermedad que persiste activa tiende a generar

• El factor reumatoide (FR) corresponde a un autoanticuerpo (en

• Aunque tiene una utilidad diagnostica limitada, el FR es un buen

• Los cambios iniciales suelen verse en manos, e incluyen

• Cada vez mas se ha reconocido la importancia del manejo agresivo

El de mayor utilidad en los ancianos es el metotrexato. La dosis

Otras alternativas son hidroxicloroquina y sulfasalazina para

En ocasiones se requiere el empleo combinado de estos fármacos para

El lugar de estos medicamentos no ha podido desplazar al

Rituximab y ofatumumab actúan como anti CD-20, abatacept

• Su prevalencia en la población en general es de 0.7 a 1.4% en

• En mayores de 60 anos la distribución de la enfermedad entre

• Artritis gotosa aguda

• Gota tofosa crónica

• El liquido sinovial de un paciente con una crisis aguda de gota es de

• Los estudios radiográficos son útiles en el diagnostico de gota; sin

• El tratamiento de la crisis aguda debe iniciarse lo mas pronto posible.

• La colchicina es eficaz en el control de las crisis agudas.

• La disminución de las concentraciones de acido úrico se recomienda

• El empleo de uricosuricos esta limitado en ancianos por el deterioro

• La arteritis temporal es una vasculitis de vasos de

• La incidencia de la enfermedad varia según la población

• La prevalencia de la polimialgia reumática llega a ser de un

• La incidencia de las dos entidades aumenta con la edad a

Es importante mencionar que a diferencia de la arteritis temporal en la

• La proteína C, es útil para el seguimiento, aunque es poco especifico.

• Otras alteraciones son la presencia de anemia, trombocitosis moderada y

• El tratamiento inicial de estas dos entidades es con corticosteroides.

• En alrededor de 30% de los casos puede haber recaídas que deben

• El metotrexato puede emplearse como agente ahorrador de la

• La incidencia exacta de la enfermedad se desconoce, debido a que

• Es mas común en personas de origen anglosajon, en donde, con

• Su prevalencia se incrementa con la edad en 10% a los 90 años en

• La relación hombre-mujer es de 3:1.

• Desde el punto de vista fisiopatológico, hay un incremento

• En etapas tempranas de la enfermedad predomina la

• La tasa de recambio óseo se incremento 20 veces mas que

• El síntoma mas común de presentación es el dolor

• Otro síntoma frecuente es la deformidad, que suele ser

• De los estudios de laboratorio para el diagnostico los mas

• El tratamiento se determina por la extensión de

• El término sarcopenia, acuñado por Rosenberg para

• Dinapenia: pérdida de fuerza muscular que puede

• Factores endocrinos: descenso de hormonas anabolizantes (estrógenos,

• Factores inmunitarios: en el proceso senescente, se produce un estado de

• Factores celulares: La presencia de alteraciones mitocondriales y apoptosis

• Se pueden aplicar otras dos pruebas más avanzadas.

• Para este test se requiere cumplir con la siguiente técnica: