Morning Report

31-08-2018
 Identitas Pasien (1)
• Nama: Ny. N
• Usia: 50 tahun
• Pekerjaan: wiraswasta
• Alamat: Napu
• Agama: hindu
 Anamnesis
• Keluhan Utama: sesak nafas

• Riwayat Penyakit Sekarang

– Pasien masuk RS dengan keluhan sesak nafas , sesak
nafas di rasakan sejak tadi pagi dan memberat saat ini.
Psien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri
kemudian menjalar sampai ke kanan, kemudian nyeri
juga tembus sampai ke belakang . Nyeri seperti di
tusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan ada muntah 1x,
kemudian juga ada batuk berdahak, demam (+), BAB
dan BAK biasa.
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sebelumnya
– Pasien memiliki riwayat Hipertensi (+) dn DM (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga

– Tidak ada keluhan yang sama yang dialami
anggota keluarga lain
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum: Sakit sedang
• Kesadaran: Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• Tanda-tanda Vital:
– Tekanan Darah: 140/90 mmHg
– Nadi: 92 x/menit
– Laju Respirasi: 32 x/menit
– Suhu: 39,0OC

• Kepala: Konjungtiva anemis -/-. Sklera Ikterik -/-

Pupil isokor Ø2,5/2,5 mm
• Kaku kuduk (-). Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax – Paru
– Inspeksi: Simetris bilateral
– Palpasi: Vocal fremitus kanan=kiri
– Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi: Vesikuler/vesikuler. Rhonki -/- . Wheezing -/-
• Thorax – Jantung
– Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
– Palpasi: Ictus cordis teraba pada SIC V linea
midclavicularis sinistra
– Perkusi: Batas jantung normal
– Auskultasi: BJ S1/S2 murni reguler, murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
– Inspeksi: Simetris bilateral
– Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal
– Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen
– Palpasi: Nyeri tekan (=). Hepar/Lien tak teraba
• Ekstremitas
– Superior: Akral hangat +/+. Edema -/-
– Inferior: Akral hangat +/+. Edema -/-
 Pemeriksaan Penunjang
• Darah Rutin • Glukosa Darah
– WBC: 6,9 x 103/mm3 – Sewaktu: 120 mg/dL
– RBC: 4,47 x 106/mm3 • Fungsi Ginjal
– HGB: 11,5 g/dL – -natrium : 139
– HCT: 35,9 % – Kalium : 3,5
– PLT: 165 x 103/mm3 – Clorida :102
 Diagnosis
• Unstable Angina Pectoris + HHD
 Terapi
• ISDN 5mg 3x1
• Clopidogrel 75mg 1-0-0
• Atorvastatin 20mg 0-0-1
• Concor 2,5mg 1-0-0
• Fuosemid 40mg 1-0-0
• Ramipril 5mg 0-0-1
• Aspilet 80mg 0-0-1
• Amlodipin 5mg 0-0-1
HASIL EKG