LAPORAN PAGI

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. UJ
 Umur : 1 Juli 1991
 Alamat : Klampis
 Pekerjaan : -
 No. RM : 179421
SUBYEKTIF
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan utama : sakit kepala dari belakang hingga mata, terasa panas
 Lokasi : kepala sebelah kiri
 Onset : 3 hari SMRS
 Kualitas : hilang timbul
 Kuantitas : aktivitas sehari-hari dibantu
SUBYEKTIF
Riwayat Penyakit Sekarang
 Kronologis :
3 hari SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala sebelah kiri yang
dirasakan dari belakang kepala hingga mata kiri, sakit kepala hilang
timbul dan terasa panas, dalam serangan dapat dialami pasien sekitar
6 kali dalam seharinya dan paling lama serangan terjadi selama 9 jam.
Keluhan ini mengganggu aktivitas sehari-hari pasien tapi pasien masih
dapat tidur di malam hari. Pasien juga mengeluhkan muntah.
 Faktor memperberat :-
 Faktor memperingan :-
 Gejala Penyerta : muntah
SUBYEKTIF
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat penyakit serupa : 4 tahun yang lalu pernah mengalami dan
sempat opname.
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal
SUBYEKTIF
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada yang menderita keluhan yang sama, DM dan HT

Riwayat Sosial
 Kesan sosial ekonomi cukup
OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik

KEADAAN
KESADARAN TANDA VITAL
UMUM
• Tampak sakit • Komposmentis • TD : 120/74
sedang • GCS E4V5M6 • N: 78x/menit
• RR: 24x/menit
• Tax: 36,2ºC
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks Pulmo
• Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
• Palpasi : Taktil fremitus normal
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Thoraks COR
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis kuat angkat
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal dan reguler

Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Palpasi : Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus normal
OBYEKTIF
Status Psikis
 Cara berpikir : baik
 Perasaan hati : baik
 Tingkah laku : baik
 Ingatan : baik
 Kecerdasan : baik
OBYEKTIF
Status Neurologis
Kepala Leher
• Bentuk: normosefal • Sikap : tegak, lurus
• Nyeri tekan: ( - ) • Pergerakan : bebas
• Simetris: simetris • Kaku kuduk (-), brudzinski I (-
• Pulsasi: ( - ) ), brudzkinski II (-), kernig (-),
• Mata (Pupil): bentuk bulat lassegue (-)
isokor, ukuran 3mm/ 3 mm
• Reflek Cahaya: +/+
N. Cranialis
• n. VII : -
• n. XII : -
OBYEKTIF
Motorik
MOTORIK SUPERIOR INFERIOR
Gerakan N/N N/N
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Reflek fisiologis BPR (++/++) KPR (++/++)
TPR (++/++) APR (++/++)
Reflek patologis Haufmen (-/-) Babinski (-/-)
Tromner (-/-) Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Scaeffer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
Klonus -
 • Parestesi (-)
Sensitabilitas • Hipostesi (-)

• DC (-)
• Inkontinensia urin(-)
Vegetatif • Inkontinensia alvi (-)
• Retensio urin (-)
• Retensio alvi (-)
ASSESSMENT
 Diagnosa Klinik :
Cephalgia, vomitting

 Diagnosa Topis :
Arteri vena serebri sinistra

 Diagnosa Etiologi :
Migren
PLANNING

Diagnosis Terapi

• Darah Lengkap • IVFD RL 20 tpm

• CT Scan Kepala • Head up 30 derajat
• Inj. Citicolin 2 x 100 mg iv
• Aspirin 1 x 100 mg
• Amlodipin 1x 10 mg
Terimakasih...
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Lengkap
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT Scan
Kepala
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Foto thoraks