PRESENTASI KASUS

Asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi

pada Ny. S usia 45 tahun P1A0 dengan mioma uteri
di RSUD dr. Soediran mangun sumarso, wonogiri
 Disusun Oleh

NURUL HIDAYAH
P27224015117

D IV REGULAR A SEMESTER
VI
 Asuhan kebidanan gangguan sistem reproduksi
pada Ny. S usia 45 tahun P1A0 dengan mioma uteri

I. SUBJEKTIF
7 Juni 2018. Pukul 19.45 Nama Ibu : Ny. S
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Identitas Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Trawas, 01/09
Kasian Ngadirojo, Wonogiri
 Ibu mengatakan datang dari Poli Obsgyn Karen ia
Keluhan Utama mengeluhkan nyeri perut saat menstruasi dan
terdapat benjolan di perut bagian bawah.

Ibu mengatakan sudah cerai sejak 8 tahun lalu

Status
dengan suami pertama. Usia pernikahan 15 Tahun
Perkawinan
hingga tahun 2010

1. HPHT : 20 Mei 2018

Riwayat 2. Siklus : 29 hari
Menstruasi
 DATA KEBIDANAN

Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Riwayat Kontrasepsi

JENIS KB MULAI KB Tempat Berhenti KELUHAN ALASAN

Pemasanga
n

KB SUNTIK 3 1 juli 2006 Bidan Agustus Mens tidak Karena sudah

BULAN teratur cerai dengan
2010 suaminya
 Data Kesehatan
Sekarang

• Riwayat Kesehatan Ibu :ibu mengatakan merasakan nyeri perut

jika menstruasi, Keluhan sudah dirasakan ibu sejak 3 tahun yang lalu,
Timbul benjolan keras diperut sejak 1 tahun yang lalu
• Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
Tidak sedang menderita penyakit sistemik seperti jantung, ginjal,
alergi dan sebagainya.
• Penyakit yang pernah/sedang diderita
Tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC,
ataupun campak.

• Riwayat penyakit ginekologi

Tidak pernah menderita penyakit kista, mioma, kanker, tumor pada alat
reproduksinya.
• Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit mioma uteri, penyakit menahun,
menurun atau menular
 Data kebutuhan dasar

Nutrisi
Makan 3 kali/hari. Menu nasi, lauk, sayur. Porsi 1 piring. Minum 7-8 gelas/hari.
Air putih/teh manis. Tidak ada keluhan.
Eliminasi
BAK 4-5 kali/hari. Warna kuning jernih. Bau khas urin. Konsistensi encer. Tidak
ada keluhan. BAB 1 kali/hari. Warna khas feses. Bau khas feses. Konsistensi
lembek. Tidak ada keluhan.
Pola istirahat
Tidur malam ±8 jam. Tidur siang ±1 jam.

Aktivitas
Melakukan pekerjaan rumah sehari-hari, seperti menyapu, mengepel, memasak,
dll.
Personal hygiene
Mandi 2 kali/hari. Gosok gigi 2 kali/hari. Ganti pakaian dalam 2 kali/hari.
Keramas 3 hari sekali.
 Data Psikososial

• Pengetahuan ibu tentang gangguan/penyakit yang diderita

Ibu mengatakan bahwa ibu Tidak tahu

• Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksinya

Ibu mengatakan Tahu cara menjaga kebersihan genetalianya

• Dukungan keluarga
Ibu mendapatkan dukungan dari saudara dan anaknya
 OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : Baik
• Tinggi badan : 151 cm
• Berat badan : 47 Kg
Vital sign
• Suhu badan : 36,70C
• Tekanan darah : 100/60 mmHG
• Nadi : 80 kali / menit
• Pernafasan : 19 kali / menit
 B. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Rambut
Bersih, tidak ada ketombe. 2. Leher
Muka Tidak ada pembengkaan kelenjar
Terdapat cloasma gravidarum, tiroid, tidak ada pembesaran vena
tidak oedema. jugularis
Mata 3. Dada
Sclera tidak ikterik, Conjungtiva Simestris, tidak ada benjolan, tidak
tidak pucat. ada tarikan saat bernapas, tidak ada
Hidung stidor.
Tidak ada polip 5. Mammae
Telinga Areola menghitam/hiperpigmentasi,
Tidak ada serumen tidak ada benjolan di area payudara
Mulut hingga ketiak
Tidak ada stomatitis, tidak ada
gigi caries
6. Abdomen
Pembesaran Abdomen : 3 jari dibawah pusat
Bentuk : Bulan & Keras
Bekas Luka Operasi : Tidak Ada

7. Genetalia : tidak ada pengeluaran darah atau keputihan

8. Ekstremitas :
- atas : kuku tidak pucet, tidak oedema
- bawah : tidak oedema, tidak ada varises, refleks pattela positif
Terpasang infuse di tangan kiri
Pemeriksaan penunjang
( 7 Juni 2018 )

Hb : 12,5 %dL
Protein Urine : negative
VCT : Non Reaktif/Negatif
USG ( Kamis, 7 Juni 2018)
Tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm pada
myometrium dengan konsistensi padat.
 INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa Kebidanan
Ny. A usia 45 Tahun P1A0 dengan Gangguan
Resproduksi Mioma Uteri

2. Masalah
Ibu merasa khawatir dengan kondisinya dan
tindakan pengobatan selanjutnya

3. Kebutuhan
Tidak Ada
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
POTENSIAL

Potensial terjadi Torsi Melakukan Kolaborasi dengan

dokter SpOG
 V. RENCANA TINDAKAN

1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu.

2. Diskusikan dengan ibu dan keluarga untuk rencana operasi
pengangkatan mioma uteri sesuai advice dokter.
3. Beri inform consent tindakan operasi kepada keluarga pasien, bahwa
operasi akan dilakukan pada hari Jum’at 8 Juni 2018.
4. Berikan injeksi sesuai dengan advice dokter yaitu Cefotaxime 1 gr,
Metronidazole 0,5 gr, Ketorolac 1 ampul, Ranitidin 1 ampul diberikan
secara intravena.
5. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup. Ibu bersedia untuk istirahat.
 VI. IMPLEMENTASI
( Kamis, 7 Juni 2018. Pukul 21.00)

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu.

2. Mendiskusikan dengan ibu dan keluarga untuk rencana operasi
pengangkatan mioma uteri sesuai advice dokter.
3. Meminta inform consent tindakan operasi kepada keluarga pasien,
bahwa operasi akan dilakukan pada hari Jum’at 8 Juni 2018.
4. Memberikan injeksi sesuai dengan advice dokter yaitu Cefotaxime 1
gr, Metronidazole 0,5 gr, Ketorolac 1 ampul, Ranitidin 1 ampul
diberikan secara intravena.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup.
6. Melakukan dokumentasi.
 VII. EVALUASI

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter.

2. Ibu dan keluarga siap melakukan operasi.
3. Keluarga bersedia menandatangani inform consent operasi yang sudah
disiapkan.
4. Obat sudah diberikan kepada pasien sesuai dengan advice dokter.
5. Ibu bersedia untuk istirahat sesuai dengan anjuran.
6. Dokumentasi sudah dilakukan
Tgl.MRS : 7 Juni 2018 jam 18.30 WIB
Tgl.Operasi : 8 Juni 2018 jam 10.30
WIB DATA PERKEMBANGAN
Tgl.Pengkajian : 9 Juni 2018 jam
15.30 WIB

DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan operasi tanggal 8
Juni 2018, Jam 10.30 WIB
2. Ibu mengatakan merasakan nyeri
pada daerah bekas luka operasi
3. Ibu mengatakan merasakan pusing
4. Ibu mengatakan sudah flatus
 DATA OBJEKTIF

( 9 Juni 2018. Jam 15.35 WIB )

• Keadaan umum membaik

• Luka operasi masih basah
• Nyeri tekan pada luka operasi
• Masih terpasang kateter tetap

Tanda tanda vital

TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 37.1C
P : 21 x/menit

Ny. S usia 45 tahun dengan post operasi mioma uteri hari

pertama
Tanggal 9 Juni 2018, Jam 16.00 WIB
Mengo bservasi tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 37.1C
P : 21 x/menit
1. Menjelaskan ulang, bahwa penyebab nyeri yaitu karena adanya luka bekas operasi
dan hilangnya bius saat operasi.
2. Menganjurkan ibu makan sedikit demi sedikit. Dan menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi makanan tinggi protein, misal putih telur, daging, sayuran. Dan
makanan yang lain tanpa ada pantangan.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
Tidur siang 1-2 jam
Tidur malam 7-8 jam
4. Menganjurkan ibu unuk latihan mobilisasi dengan miring, duduk, berjalan disekitar
tempat tidur.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygine yaitu mengganti pembalut
apabila basah dan kotor.
6. Penatalaksanaan pemberian obat pada jam 16.00 WIB yaitu Cefotaxime 1 gr,
Metronidazole 0,5 gr, Ketorolac 1 ampul, Ranitidin 1 ampul diberikan secara
intravena. Dan dilanjutkan setiap 8 jam kecuali obat Cefotaxime 1 gr setiap 12 jam.
Tgl.MRS : 7 Juni 2018 jam 18.30 WIB
Tgl.Operasi : 8 Juni 2018 jam 10.30
WIB DATA PERKEMBANGAN
Tgl.Pengkajian : 10 Juni 2018 jam
16.30 WIB

DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan operasi tanggal 8
Juni 2018, Jam 10.30 WIB
2. Ibu mengatakan merasakan nyeri
pada daerah bekas luka operasi
3. Ibu mengatakan sudah tidak
merasakan pusing
4. Ibu mengatakan sudah flatus dan
sudah BAB
 DATA OBJEKTIF

( 10 Juni 2018, Jam 16.40)

• Keadaan umum membaik
• Luka operasi masih basah
• Nyeri tekan pada luka operasi
• Masih terpasang kateter tetap

Tanda tanda vital

TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36.7◦C
P : 23 x/menit

ASSESMENT

Ny. S usia 45 tahun dengan post operasi mioma uteri hari kedua
Tanggal 10 Juni 2018, Jam 16.45 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 85x/menit
S : 36.7◦C
P : 23 x/menit
2. Menganjurkan ibu makan sedikit demi sedikit. Dan menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi makanan tinggi protein, misal putih telur, daging, sayuran. Dan
makanan yang lain tanpa ada pantangan.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
Tidur siang 1-2 jam
Tidur malam 7-8 jam
4. Menganjurkan ibu unuk latihan mobilisasi dengan miring, duduk, berjalan disekitar
tempat tidur.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygine yaitu mengganti pembalut
apabila basah dan kotor.
6. Penatalaksanaan pemberian obat pada jam 16.00 WIB yaitu Cefotaxime 1 gr,
Metronidazole 0,5 gr, Ketorolac 1 ampul, Ranitidin 1 ampul diberikan secara
intravena. Dan dilanjutkan setiap 8 jam kecuali obat Cefotaxime 1 gr setiap 12 jam.
Tgl.MRS : 7 Juni 2018 jam 18.30 WIB
Tgl.Operasi : 8 Juni 2018 jam 10.30
WIB DATA PERKEMBANGAN
Tgl.Pengkajian : 11 Juni 2018 jam
21.30 WIB

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan operasi

tanggal 8 Juni 2018, Jam 10.30
WIB
2. Ibu mengatakan nyeri pada
daerah bekas luka operasi
sudah membaik
3. Ibu mengatakan sudah tidak
merasakan pusing
4. Ibu mengatakan sudah flatus
dan sudah BAB
5. Ibu mengatakan keadaannya
sudah membaik
 DATA OBJEKTIF

( 11 Juni 2018, Jam 21.40)

1. Keadaan umum membaik
2. Ekspresi wajah sudah cerah
3. Luka operasi sudah sebagian mengering
4. Nyeri tekan sudah berkurang
5. Sudah tidak terpasang kateter
Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 89 x/menit
S : 36.8◦C
P : 21 x/menit

ASSESMENT

Ny. S usia 45 tahun dengan post operasi mioma uteri hari ketiga
Tanggal 11 Juni 2018, Jam 21.45 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
S : 36.8◦C
P : 21 x/menit
2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein, misal putih telur,
daging, sayuran. Dan makanan yang lain tanpa ada pantangan.
3. Mengganti perban luka operasi dan ibu bersedia untuk digantikan perban lukanya.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygine yaitu mengganti pembalut
apabila basah dan kotor.
5. Menghentikan cairan infus (aff infus) sesuai dengan advice dokter. Infus sudah di
aff
6. Memberi dukungan moril kepada ibu bahwa perlahan ibu mulai pulih dan merasa
senang serta berterima kasih.
7. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan seluruhnya diganti oral yaitu Asam
Mefenamat 500 gram, Asam Sulfatferosus (SF) 1x1, Cefadroxil 2x1, Metronidazole
3x1
8. Ibu dianjurkan untuk pulang karena keadaan sudah membaik.