You are on page 1of 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN NY. Y DENGAN


DIAGNOSA OA HIP SINISTRA
Kelompok : 1A. 7

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2018
IDENTITAS KLIEN
• Nama : Ny. Y
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 35 Tahun
• Alamat : Benua tengah takisung, pelaihari.
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Diagnosa Medis : OA Hip Sinistra
• No. Rm : 1-38-6xxx
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggul menjalar ke lutut pada bagian kaki
sinistra. Klien mengatakan agak sulit ketika berjalan.
Riwayat Kesehatan sekarang
Klien mengatakan sekitar kurang lebih 4 tahun yang lalu memiliki riwayat jatuh
terpeleset di kamar mandi dalam posisi terduduk. 3 hari sesudah kejadian klien
merasa nyeri pada bagian pinggul. Kemudian klien berobat ke puskesmas
setempat dan di berikan obat. Karena tidak ada perkembangan klien
memeriksakan diri ke dokter umum setempat dan mendapatkan obat nyeri.
Kemudian klien memeriksakan diri ke dokter di poli orthopaedi di RSUD ulin,
dan dilakukan pemeriksaan diagnostic foto rontgen pada bagian hip, dan lutut.
Kemudian klien dianjurkan untuk dilakukan operasi Total Hip Replacement
(THR).
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstrimitas atas dan bawah
Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 3333

Look
terdapat ekstremitas kiri bawah tampak memendek, ekstrimitas bawah sulit digerakan
untuk berjalan khususnya ekstremitas kiri, klien hanya berbaring di tempat tidur
LANJUTAN . . .
Feel
P = nyeri saat bergerak dan berjalan.
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum
R = nyeri pada pinggul dan kaki sinistra.
S = 4 (nyeri sedang)
T = nyeri dirasakan hilang timbul saat bergerak
Move
Klien dapat menggerakan estrimitas bawah kiri namun sulit di gerakan untuk berjalan,
klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur, skala aktivitas 2 (dibantu orang lain)
ANALISI DATA
N Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Problem
o m
1 3/12/2018 DS : Agen cedera fisik : Nyeri akut
19.00 WITA 1. klien mengatakan nyeri pada bagian pinggul menjalar OA Hip.
ke lutut (NANDA-I
2. P = nyeri saat bergerak dan berjalan. Diagnosis
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum Keperawatan :
R = nyeri pada pinggul dan kaki sinistra. Definisi dan
S = 4 (nyeri sedang) Klasifikasi 2018-
T = nyeri dirasakan hilang timbul saat bergerak 2020, Ed.11, Hal :
DO : 445)
3. Klien tampak meringis
4. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 82x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,2 ° C
SpO2 : 98% tanpa O2
2 3/12/2018 DS : Kurang Cemas
19.00 1. Klien mengatakan cemas dengan informasi
WITA penyakitnya tentang (NANDA-I
DO : penyakit Diagnosis
2. klien tampak gelisah dan bingung Keperawatan
: Definisi dan
Klasifikasi
2018-2020,
Ed.11, Hal :
412)
3 4/12/2018 DS : Agen cidera fisik : Nyeri akut
1. klien mengatakan nyeri dibagian bekas operasi
19.00 WITA post operasi (NANDA-I
P = Nyeri luka post op
Q = Nyeri seperti tersayat-sayat
Diagnosis
R = Pada lutut dan paha sebelah kiri Keperawatan :
S = Skala nyeri 3 (sedang) Definisi dan
T = Hilang timbul 5-10 menit Klasifikasi 2018-
DO : 2020, Ed.11)
2. Klien tampak meringis
3. TTV :
TD : 120/70 mmHg
Nadi: 80x/m
RR : 21 x/m
Temp : 36,7 ° C

4 4/12/2018 DS : Gangguan Hambatan


19.00 1. Klien mengatakan sulit beraktivitas/bergerak. Muskuloskeletal mobilitas fisik
DO :
1. Skala otot
5555 5555
5555 2222
PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN

• Nyeri akut b.d agen cedera biologis : OA Hip


• Ansietas b.d kurang informasi tentang penyakit
• Nyeri b.d agen cedera fisik : post operasi THR
• Hambatan Mobilitas fisik b.d gangguan musculoskeletal.
NO No Dx Data – data Nursing Outcome Nursing Intervention Implementasi Evaluasi
PRE OPERASI
1 00132 DS : Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan cara penggunaan terapi non 1. Mengajarkan klien teknik S:
Nyeri b.d agen 1. klien mengatakan keperawatan selama 1 x 60 farmakologi (distraksi, guide non farmakologi dengan 1. klien mengatakan nyeri yang
cedera biologis : nyeri pada bagian menit diharapkan : imagery,relaksasi) memberikan klien posisi dirasakan belum berkurang
OA Hips pinggul menjalar ke Nyeri berkurang/ terkontrol 2. Kaji secara komprehensip terhadap nyaman dan teknik nafas 2. Skala nyeri belum mengalami
lutut kriteria hasil : nyeri termasuk lokasi, dalam. penurunan
2. P = nyeri saat 1. Klien mengatakan karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Melakukan pengkajian
bergerak dan nyeri berkurang kualitas, intensitas nyeri dan faktor karakteristik nyeri O:
berjalan. 2. Skala nyeri presipitasi P = nyeri saat bergerak dan 3. klien sedikit lebih rileks
Q = nyeri seperti berkurang 3. Kaji reaksi nonverbal klien berjalan. 4. TTV klien dalam batas normal :
ditusuk-tusuk jarum 3. Klien tidak meringis terhadap nyeri Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk TD : 120/90 mmHg
R = nyeri pada pinggul 4. TTV dalam batas 4. Kaji TTV klien jarum N : 86 x/m
dan kaki sinistra. normal R = nyeri pada pinggul dan R : 18 x/m
S = 4 (nyeri sedang) kaki sinistra. T : 36,2 ° C
T = nyeri dirasakan S = 4 (nyeri sedang)
hilang timbul saat T = nyeri dirasakan hilang A : Masalah belum teratasi
bergerak timbul saat bergerak
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4
DO : 3. Mengamati respon klien : klien
3. Klien tampak tampak meringis menahan nyeri
meringis 4. TTV :
4. TTV : TD : 120/90 mmHg
TD : 120/80 mmHg Nadi: 86x/m
Nadi: 82x/m RR : 18 x/m
RR : 20 x/m Temp : 36,2 ° C
Temp : 36,2 °C
2 00146 DS : Setelah diberikan 1. Kaji penyebab kecemasan 1. Menanyakan S:
Ansietas b.d 1. Klien asuhan keperawatan klien dengan penuh penyebab kecemasan 1. Klien mengatakan cemas
kurang mengatakan selama 1x60 menit perhatian dan temani klien : klien merasa sedikit berkurang
informasi cemas dengan diharapkan klien pasien untuk mengurangi cemas karena tidak O:
tentang penyakitnya tidak mengalami kecemasan mengetahui penyakit 1. Klien tampak masih
penyakit kecemasan, dengan apa yang diderita gelisah
DO : kriteria hasil : 2. Meningkatkan pengetahuan dan tindakan apa A : masalah belum teratasi
1. klien tampak 1. kecemasan klien mengenai yang akan dilakukan P : Intervensi dilanjutkan no
gelisah dan berkurang penyakitnya serta selanjutnya 1,2
bingung 2. klien tampak menginstruksikan klien 2. Memberikan
tenang dan untuk menggunakan penjelasan tentang
klien tekhnik relaksasi penyakitnya dan
memahami mengajarkan teknik
penyakitnya relaksasi :
Teknik relaksasi
dengan napas dalam
sambil memejamkan
mata
00132 DS : Setelah dilakukan 1. Ajarkan cara penggunaan 1. Mengajarkan klien S:
Nyeri b.d 1. Klien tindakan keperawatan terapi non farmakologi teknik non farmakologi 1. klien mengatakan nyeri yang
agen cedera mengatakan selama 1 x 60 menit (distraksi, guide dengan memberikan dirasakan belum berkurang
fisik: post nyeri dibagian diharapkan : imagery,relaksasi) klien posisi nyaman 2. Skala nyeri belum mengalami
operasi THR bekas operasi Nyeri berkurang/ 2. Kaji secara komprehensip dan teknik nafas penurunan
2. P = nyeri luka post terkontrol terhadap nyeri termasuk lokasi, dalam.
operasi kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Melakukan pengkajian O:
Q = nyeri seperti 1. Klien kualitas, intensitas nyeri dan karakteristik nyeri : 3. klien sedikit lebih rileks
tersayat-sayat mengatakan faktor presipitasi P = nyeri luka post 4. TTV klien dalam batas normal
R = pada lutut dan nyeri berkurang 3. Kaji reaksi nonverbal klien operasi :
paha sebelah kiri 2. Skala nyeri terhadap nyeri Q = nyeri seperti tersayat- TD : 110/70 mmHg
S = skala nyeri 3 berkurang sayat N : 78 x/m
(sedang) 3. Klien tidak 4. Kaji TTV klien R = nyeri pada lutut dan R : 17 x/m
T = hilang timbul 5- meringis paha kiri T : 36,6 ° C
10 menit 4. TTV dalam batas S = 3 (nyeri sedang) SpO2 : 98% tanpa O2
DO : normal T = nyeri dirasakan hilang
3. Klien tampak timbul 5-10 menit A : Masalah belum teratasi
meringis 3. Mengamati respon klien :
4. TTV : klien tampak meringis P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4
TD : 120/70 mmHg saat bergerak atau
Nadi : 80 x/m berubah posisi
RR : 21 x/m 4. TTV :
Temp : 36,7 °C TD : 110/70 mmHg
SpO2 : 99% tanpa Nadi: 78x/m
O2 RR : 17x/m
Temp : 36,6 ° C
00085 DS : Setelah 1. Kaji kemampuan pasien 1. Mengamati S:
Hambatan 1. Klien diberikan dalam mobilisasi kemampuan 1. Klien mengatakan
Mobilitas mengatakan asuhan mobilisasi pasien aktivitas fisik nya sangat
fisik b.d sulit keperawatan :Pasien tidak boleh terbatas
2. Ajarkan pasien
gangguan beraktivitas/ selama 1 x 24 menggerakkan O:
bagaimana merubah
musculo- bergerak. jam ekstremitas kiri 2. Skala otot 2
posisi atau mobilisasi
skeletal. DO : diharapkan karena post operasi
dan berikan bantuan jika
2. Skala otot hambatan A : masalah belum teratasi
diperlukan untuk
5555 5555 mobilitas 2. Mengajarkan
memenuhi kebutuhan
5555 2222 fisik merubah posisi : P : lanjutkan intervensi 1,2
ADLs pasien
Skala 2 : dapat berkurang, memberi tahu pasien
menggunakan dengan untuk dapat
dengan bantuan kriteria hasil : menggerakkan
1. Klien ekstremitas apabila
meningkat sudah diperbolehkan
dalam aktivitas
fisik
2. Kekuatan otot
meningkat
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Selasa , 4/12/ 2018 (Post Operasi)
Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan
Evaluasi Daignosa Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA

1 15.00 00132 S: 1. klien sedikit lebih rileks Masalah belum Intervensi


1. klien mengatakan nyeri yang 2. TTV klien dalam batas teratasi dailanjutkan
dirasakan belum berkurang normal : (1,2,3,4)
2. Skala nyeri belum mengalami TD : 120/90 mmHg
penurunan (skala 3) N : 83 x/m
R : 18 x/m
T : 36,7 ° C
SpO2 : 99% tanpa O2
2. 15.20 00085 1. Klien mengatakan aktivitas fisik 1. Skala otot 2 Masalah belum Intervensi
nya sangat terbatas teratasi dilanjutkan no (1,2)
Hari /Tanggal: Rabu, 28/11/2018 (Post Operasi)
NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan
Evaluasi Daignosa Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 19.30 00132 S: 1. klien sedikit lebih rileks Masalah belum Intervensi
1. klien mengatakan nyeri yang 2. TTV klien dalam batas teratasi dailanjutkan
dirasakan berkurang normal : (1,2,3,4)
2. Skala nyeri belum mengalami TD : 110/80 mmHg
penurunan (skala 3) N : 76 x/m
R : 17 x/m
T : 36,7 ° C
SpO2 : 99% tanpa O2
2. 19.45 00085 1. Klien mengatakan aktivitas fisik 1. Skala otot 2 Masalah belum Intervensi
nya terbatas namun sudah bisa teratasi dilanjutkan no (1,2)
menggerakkan ekstremitas kiri
dengan bantuan