Ibu A usia 17 tahun, seorang ibu muda datang ke RS Universitas

Muhammadiyah Malang dengan keluhan muntah-muntah hebat sejak 4 hari

yang lalu. Usia kehamilan saat ini sekitar 8-10 minggu berdasarkan hari pertama
haid terakhir, merupakan kehamilan pertama. Penderita biasanya memeriksa
kehamilan di bidan desa setempat. Saat kontrol terakhir sekitar dua minggu
yang lalu kondisinya baik-baik saja. Sekarang muntah-muntah erus sejak 10 hari
yang lalu. Muntah setiap makan dan minum. Badan terasa lemas. Keluar
keringat dingin. Sejak kemarin sore belum kencing.
 STRATEGI
PHARMACEUTICAL CARE

S-O-A-P
Pasien Ny. A
Umur/BB/Tinggi 17 tahun/38kg/140cm
Alamat Malang
Keluhan utama muntah-muntah hebat sejak 4 hari yang lalu, muntah
setiap makan dan minum, badan lemas, keringat
dingin, sejak kemarin sore blm kencing
Diagnosis Hiperemesis gravidarum st. 2 dgn dehidrasi berat
Riwayat Penyakit Keluarga ibu penderita mengalami HT sejak 5 tahun yang lalu.
Kakak kandung penderita meninggal saat melahirkan
oleh karena kejang-kejang dan darah tinggi
Riwayat sosial ekonomi Tinggal dirumah dari dinding bambu. Lantai dari
tanah. Termasuk keluarga miskin.
Riwayat pengobatan -
Keluhan utama : muntah-muntah hebat sejak 4 hari yang lalu
RPS : muntah sejak 10 hari yang lalu, UK saat ini 8-10 minggu berdaarkan HPHT, kehamilan pertama,
periksa kehamilan di bidan setempat terakhir 2 minggu yg lalu, muntah setiap makan dan minum, badan
terasa lemas, keluar keringat dingin, sejak kemarin belum kencing

Hiperemesis gravidarum stage 2 dgn dehidrasi

berat
 PEMERIKSAAN UMUM

Tanggal
Data Klinik Nilai Normal
13 des 16
Suhu 36-37 (C) 38,3
Nadi 80-100 (x/menit) 110
RR 20 (x/menit) 28
TD 120/85 mmHg 90/50
Kondisi umum:
Lemah +
Kepala Anemi (-), icterus (+) ringan, lidah kotor, mata cowong
Leher Struma (-)
Thorax C/S1 S2 tunggal P/rh-/- wh-/-
Abdomen Soepel, nyeri tekan (-)
Hepar/Spleen : tak teraba
Ekstremitas Edema-/- Turgor kulit menurun
 Pemeriksaan umum
Abdomen Soepel, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina Perdarahan (-), fluor (-)
Portio Tertutup, nyeri goyang portio (-)
Uterus Anteflexi, sesuai kehamilan 8-10 minggu
Adneksa D/S Nyeri (-), massa (-)
 LABORATORIUM
Normal BUN Hasil lab
Hb 12-16 gr/dl 16,3
Leukosit 4000-10.000/mm3 11.200
Trombosit 150.000-450.000 keping/mm³ 270.000
HCT 37-43% 60
SGOT 133
SGPT 114
Bilirubin T/D/I 3/2,7/0,3
BUN 22
Serum kreatinin 0,6-1,3 mg/dL 1,2
Albumin 3,5-5,0 g% 3,8
Elektrolit K/Na normal

Proteinuria +1
Bilirubinuria -
Lain-lain Normal
 Obat Rute Dosis Frekuensi
O2 nc 4-6 L/menit -

Infus RL I.V 20ml/kgBB 10-20 menit

38-76tts/menit
Infus Dextrose 5% dalam 0,9% I.V 760-114cc Selama 8 jam awal dan 16 jam berikutnya
NaCl

Metoclopramid i.M 10-20mg Tiap 4-6 jam PRN

Neurobat forte I.M 1 ampul 1x1  samapai gejala akut hilang.

(vit B1 100mg, vit B6 100mg, vit Kemudian 1 ampul 2-3x/minggu
B12 5mg)
Problem
S/O Terapi Analisis Komentar dan alasan Monitoring
Medkk
Pasien dalam keadaan
lemah diberikan untuk
O2 - Pernafasan pasien normal
membantu memenuhi suplai
O2 Tepat
Grojok RL 20 menit pertama,
Mengatasi kekurangan kemudian dilakukan evaluasi, jika
Ringer cairan dan menjaga syok sudah teratasi dilanjutkan
Lactate keseimbangan elektrolit maintenance untuk 8 jam dan 16 Cairan dan elektrolit tubuh normal
tubuh Tepat jam berikutnya. Jika syok belum
Muntah-muntah teratasi maka digrojok kembali
hebat sejak 10 dengan RL selama 20 menit.
Hipereme hari yang lalu,
Dextrose 5% Digunakan untuk
sis muntah setiap Diberikan jika kondisi
dalam membantu mengatasi
gravidaru makan dan kegawatdaruratan pasien sudah -
0,9%NaCl dehidrasi/ maintenance 
m minum, badan teratasi
tepat
terasa lemas,
dan dehidrasi Digunakan dengan hati2 pada px
hipertensi. Dilakukan monitoring apakah mual dan
Metoclopra Digunakan untuk mengatasi
Dosis yg dianjurkan untuk muntah yang dialami oleh pasien telah
mid mual muntah  Tepat
digunakan adalah 5-10mg setiap berkurang atau tetap
8jam IV
Digunakan untuk membantu
perkembangan janin, sel darah
Neurobat digunakan sebagai
baru pd janin, dan sel darah merah -
forte multivitamin  tepat
pada ibu untuk mencegah anemia
 Rencana Terapi
1. Resusitasi cairan
Kebutuhan cairan perhari : 40-50ml x 38kg = 1520ml-1900ml/hari
Initial dose
20 cc/kg = 38kg/1kg x 20ml  760 mL (±1 ½ flash RL ) diberikan selama 10-20 menit. Jika masih
syok,ulangi lagi. Jika syok teratasi,lakukan terapi maintenance.
Maintenance dose
(1520ml-1900ml/hari)-760 mL = 760mL- 1140mL (±2 flash D5%+0,9%NaCl) , dibagi menjadi dua dosis, yaitu
1fls dalam 8 jam pertama dilanjutkan 1fls selama 16 jam berikutnya.

2. Hyperemesis Gravidarum
Metocloperamid I.M 5-10mg dan neurobat IM forte 1amp/ hari
Rekomendasi Terapi

Monitoring terapi

KIE
 Rekomendasi Terapi O2

Manajemen ABC (Air way,

Pasien syok dan RR 28x/menit. Diberikan O2
breathing and circulation)

Pasien memerlukan perbaikan

Rekomendasi: O2 nasal
Pada awal pasien masuk sirkulasi untuk menurunkan
kanula 4-6lpm.
kerja sistem pernapasan.
 Rekomendasi Terapi Cairan

Muntah setiap makan dan

Diberikan Infus NaCL
minum, badan lemas, Dehidrasi berat
anuria. 0,9% atau RL

Pasien membutuhkan
Pada awal pasien rehidrasi dan Rekomendasi: Ringer
masuk mengganti elektrolit lactate
yang hilang

Monitoring keadaan syok pasien:

Dehidrasi isotonis 
Grojok 20cc/Kg 1. YA -> dilanjutkan grojok Maintance dengan
selama 10-20menit 2. TIDAK -> maintenance untuk 8 D5%+0,9%NaCl
jam dan 16 jam berikutnya.

Eri Leksana, 2015. Lindsey J. Et al, 2012.

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMON CHILDHOOD ILLNESSES (WHO,
2013)
Perhitungan Dosis Infus
Diketahui
1. Derajat dehidrasi: berat (> 10% cairan yang hilang).
2. BB Px: 38Kg
3. Resusitasi cairan: 10% x 38Kg: 3,8L ~ 3800mL
4. Initial dose: 20mL/Kg -> 20mL x 38 = 760mL (diberikan selama 10-20menit)

Infus set: Terumo-> faktor tetesan: 1cc = 20 tts

Otsuka-> faktor tetesan: 1cc = 15 tts
Terumo
760 ml ~ ? tts Otsuka
1ml ~ 20tts 760 ml ~ ? tts
-> 760mL/1mL x 20tts = 15200tts 1ml ~ 15tts
15200tts ~ 20 menit -> 760mL/1mL x 15tts = 11400tts
? Tts ~ 1 Menit
11400tts ~ 20 menit
-> 1 menit/ 20 menit x 15200tts =
760tts/menit ? Tts ~ 1 Menit
-> 1 menit/ 20 menit x 11400tts =
570tts/menit
 Lanjutan . . .

5. Maintenance: 3800mL-760mL: 3040mL

8 jam -> 500mL
16 jam -> 500mL
Terumo Otsuka
500 ml ~ ? tts 500ml ~ ? tts
1ml ~ 20tts 1ml ~ 15tts
-> 500mL/1mL x 20tts = 10000tts -> 500mL/1mL x 15tts = 7500tts
10000tts ~ 480 menit 7500tts ~ 480 menit
? Tts ~ 1 Menit ? Tts ~ 1 Menit
-> 1 menit/ 480 menit x 10000tts =
-> 1 menit/ 480 menit x 7500tts =
21tts/menit
10000tts ~ 960 menit 16tts/menit
? Tts ~ 1 Menit 7500tts ~ 960 menit
-> 1 menit/ 960 menit x 10000tts = ? Tts ~ 1 Menit
10tts/menit -> 1 menit/ 960 menit x 7500tts =
8tts/menit
 Antiemetik

Serotonin (5HT) Dopamin (DA)

Antihistamin
antagonist antagonist

Doxylamine Ondansentron Phenotiazines: Metoclopramid

Prochlopromazine Pomethazine
 Selama kehamilan motilitas
Muntah-munta hebat sejak 4
lambung dan irama kontraksi
hari yang lalu (sekarang
Antiemetik lambung menurun -> transit
muntah-muntah terus sejak
time memanjang ->
10 hari yang lalu).
merangsang mual dan muntah.

Antagonis dopamin bekerja

dengan meningkatkan
Metoklopramid 5-10mg/dose
efektivitas sfingter esofagus
per 8 jam. Rute IV.
yang dapat memperpendek
transit time makanan.

Pharmacotherapy Handbook 9th Ed, 2015

Nama Ondansentron Prometazine Prochlorperazin
Metoclopramide Dimenhidrinat
Obat

Struktur
Kimia

BM 354.2726 469,97 329.828 320.88 373.943

(Offlabel) hyperemesis Treatment of nausea and Manajemen mual dan

Indikasi Antiemetik Antiemetik vomiting of pregnancy
gravidarum muntah
(NVP)
Oral : 8 mg setiap 12 jam
IV, IM : 5-10 mg setiap 8 IV : 8 mg diberikan selama Oral: 5-10 mg 3-4 kali sehari
I.M., I.V., rectal: 50-100 Oral, IM, IV, rectal: 12.5-25
jam (Ph 3.0-6.5) 15 menit setiap 12 jam atau I.M : 5-10 mg setiap 3-4 jam
mg diberikan 30-60 menit. mg setiap 4-6 jam, jika
Dosis Oral: 10-15 mg maks 4 kali
Pemberian maksimal 400 dibutuhkan
I.V : 2.5-10 mg
1 mg / jam infus terus Rectal: 25 mg dua kali sehari
sehari (30 mnt sebelum
mg dalam 24 jam menerus hingga 24 jam (Ph (Ph IV : 4.0-5.5) (pH: 4.2-6.2)
makan dan sebelum tidur)
3-4)
IM : Bioavailabilitas > oral
atau rektal
Oral: cepat dan lengkap,
Absorbsi - Diabsorbsi dengan baik - -
mengalami fpm shg
membatasi bioavailabi-
litas sistemik
I.M :20 menit Oral: 30-40 menit I.M : 10-
Onset of Oral: 0.5-1 jam, IV : 1-3 Oral : 15-30 minutes
30 mnt I.V : 3-5 menit 20 menit rectal: ~ 60 menit
action mnt, IM: 10-15 mnt IM : 20-30 menit
 rektal: 12 jam
Durasi 1-2 jam 3-6 jam - 2-6 jam Oral: 3-4 jam
IM, IV : 4-6 jam

Oral: 3-5 jam

T½ 4-6 jam - 3-6 jam 9-16 jam
IV: ~ 7 jam

Ekskresi Urin Urin Urin, feces Urin, feces

Bioavailabilit Oral: 56% -71%

Oral: 65% to 95% - - Oral: 12,5%
as Rectal: 58%-74%

Dystonia, Sedasi dan pusing

ringan, tardive dyskinesia
Efek samping (pada penggunaan lbh dr 12
minggu dan tergantung
dosis kumulatifnya)
KI - -
Injection Solution: 5 mg/Ml
Sediaan (2mL)
Oral Tablet: 5 mg; 10 mg
Dystonia, efek
Mengantuk Konstipasi Sedasi ekstrapiramidal, obat
penenang ringan
- - -
Injection Solution: 25 mg/mL,
Injection Solution: 50mg/mL
Injection Solution: 5 mg/mL
Oral Tablet: 12.5 mg, 25 mg,50
Tablet 50 mg, 100 mg 2mg/Ml (2 mL) mg
Oral Tablet: 5 mg, 10 mg
Oral Tablet: 4 mg; 8 mg Rectal : 25 mg
Rectal Suppository: 12.5 mg,
25 mg,50 mg

Tab 50 mg x 100 18.700 /amp(2ml)

Harga 7.500/amp - -
(Rp 120.000) 33.000/amp (4 ml)

C (Clinically effective,
Kategori FDA B (Safe and effective) B B C (No teratogenicity) conflicting
reports on safety)
 Ibu hamil memerlukan
multivitamin untuk
membantu tumbuh
kembang janin, Multivitamin B
pembentukan sel darah kompleks (Vit B1, B6, Rute : IM
baru pada janin dan B12).
produksi sel darah
merah pada ibu untuk
menghindari anemia .

Pharmacotherapy Handbook 9th Ed, 2015

 Terapi ini mencakup :

Asupan sering, dlm jumlah kecil, makanan

menghindari pemicu mual dan muntah kaya karbohidrat dengan kadar lemak yang
seperti dehidrasi, kelaparan, kurang tidur rendah telah digunakan untuk pengelolaan
dan, pada beberapa wanita, bau yang kuat gejala ringan mis beberapa biskuit plain,
roti kering atau biskuit jahe.

Treatment of nausea and vomiting during pregnancy, 2009 Jednaket al, 1999
 • Akar jahe (Zingiber officinale Roscoe)
• Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat pertumbuhan
seluruh galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene
(Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi.
• 4 RCT  ekstrak jahe lebih efektif daripada plasebo dan

JAHE efektivitasnya sama dengan vitamin B6

• ES  refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian,
tetapi tidak ditemukan efek samping signifikan terhadap keluaran
kehamilan.
• Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, empat
kali sehari.

Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum, 2011

 MONITORING Terapi Parameter
O2 Pernafasan pasien normal
RL Cairan dan elektrolit tubuh normal
Dextrose 5%+0,9%NaCl Cairan dan elektrolit tubuh normal.
EFEKTIFITAS OBAT
Metoclopramid Pasien tidak muntah.
Neurobat -
Monitoring Kefarmasian
MONITORING Obat Efek Samping

metocloperamid Dystonia, Sedasi dan pusing

EFEK SAMPING
ringan, tardive dyskinesia
OBAT (pada penggunaan lbh dr 12
minggu dan tergantung dosis
kumulatifnya)
Neurobat forte -

RL Dapat menyebabkan
hiperkloremia dan
asidosis metabolik akibat
akumulasi laktat.
Dextrose Edema, Tachypnea,
5%+0,9%NaCl asidosis, hipokalemi

DIH 17th Ed, 2009

 U/ PASIEN

Hindari
U/ PERAWAT pemicu

Banyak mengkonsumsi
Hindari makanan yg banyak
mengandung vit B spt
RL diberikan 60 tts/ mnt makanan daging, kentang, pisang
selama 20 menit. Apabila tinggi lemak dan kedelai, sayur-
syok sudah teratasi sayuran hijau
dilanjutkan maintenance Metoklopramid diberikan Neurobat dapat diberikan
21 tts/ mnt selama 8 jam I.M. secara IM
dan 10 tts/ mnt selama
16 jam

Sediakan Hindari
crackers di
lemak,
samping
tempat tidur makanan
saat pagi pedas

Hindari perut
kosong
 Kategori A Kategori B Kategori C Kategori D Kategori X

• Studi terkontrol pada • Studi terhadap • Studi pada binatang • Terdapat bukti adanya • Studi pada manusia
wanita tidak reproduksi binatang percobaan resiko pada janin, tetapi atau binatang
memperlihatkan percobaan tidak memperlihatkan manfaat terapeutik percobaan
adanya resiko pada memperlihatkan adanya efek samping yang diharapkan memperlihatkan
janin pada kehamilan adanya resiko terhadap terhadap janin mungkin melebihi adanya abnormalitas
trimester pertama (dan janin tetapi belum ada (teratogenik), dan studi besarnya resiko pada janin, atau
tidak ada bukti studi terkontrol yang terkontrol pada wanita (misalnya jika obat terdapat bukti adanya
mengenai resiko diperoleh pada ibu dan binatang perlu digunakan untuk resiko pada janin.
terhadap trimester hamil. Studi terhadap percobaan tidak mengatasi kondisi yang Besarnya resiko jika
berikutnya), dan sangat reproduksi binatang tersedia atau tidak mengancam jiwa atau obat ini digunakan pada
kecil kemungkinan obat percobaan dilakukan. Obat yang penyakit serius ibu hamil jelas-jelas
ini untuk memperlihatkan masuk kategori ini bilamana obat yang melebihi manfaat
membahayakan janin. adanya efek samping hanya boleh diberikan lebih aman tidak terapeutiknya. Obat
(selain penurunan jika besarnya manfaat digunakan atau tidak yang masuk dalam
fertilitas) yang tidak terapeutik melebihi efektif). kategori ini
didapati pada studi besarnya resiko yang dikontraindikasikan
terkontrol pada wanita terjadi pada janin pada wanita yang
hamil trimester sedang atau memiliki
pertama (dan kemungkinan hamil.
ditemukan bukti
adanya pada kehamilan
trimester berikut nya).

ADEC (Australian Drug Evaluation Committee) US Food and Drug Administration (FDA)
 Mengurangi gejala melalui intervensi non-farmakologis dan
farmakologis

Koreksi dampak dan komplikasi mual dan muntah. misalnya.

berkurangnya cairan, hipokalemia, dan asidosis metabolik

Meminimalkan efek pada janin dari mual dan muntah yg dialami ibu
dan pengobatannya

Eri Leksana, 2015.

Eri Leksana, 2015.
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE -
HYPEREMESIS AND NAUSEA/VOMITING
IN PREGNANCY, 2015
Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum, 2011
Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy, 2010 THE MANAGEMENT OF NAUSEA AND VOMITING OF PREGNANCY, 2002
 Vitamin B1 (Thiamine)
gejala hiperemesis gravidarum perlu Folic acid dan
Vitamin B6 diresepkan tiamin (vitamin B1) jika gejala
mereka berkepanjangan, terutama selama multivitamin
(pyridoxin) 3 minggu/lebih.
Oral tiamin 50 mg setiap hari, atau 100
untuk asam folat pada wanita
25mg setiap 8 jam mg IV adalah rejimen yang sesuai, atau hamil adalah 400mcg / hari dari
10–25 mg t.i.d.–q.i.d. orally sediaan dgn multivitamin sebagai infus saat prakonsepsi sampai minggu
sekali seminggu dapat diberikan sampai ke-12 kehamilan
asupan oral yang normal telah kembali

MANAGEMENT OF HYPEREMESIS GRAVIDARUM, 2015 Hyperemesis Gravidarum Guideline-CAH

Nama obat Pyridoxine (vit B6) Thiamine (vit B1) Folic acid
Struktur kimia C8H11NO3 C12H17ClN4OS.HCl C19H19N7O6

BM 169.18 337.26712 441.4

Indikasi Pencegahan dan pengobatan defisiensi
vitamin B6
Sediaan Capsule, as HCL : 50mg, 250mg
Injection, solution, as HCL : 100 mg/mL (1 mL)
Liquid, oral, as HCL : 200 mg/5 mL (120 mL)
Tablet, as HCL: 25 mg, 50 mg, 100 mg, 250
mg, 500 mg
Tablet, sustained release, as HCL:
Pyri-500: 500 mg
Pengobatan defisiensi tiamin termasuk beri-
beri, ensefalopati Wernicke, neuritis yang
terkait dengan kehamilan, atau pada pasien
beralkohol; suplemen makanan
Injection, solution, as hydrochloride: 100
mg/mL (2 mL)
Tablet, as hydrochloride: 50 mg, 100 mg, 250
mg, 500 mg
pengobatan megaloblastik dan anemia
makrositik karena kekurangan folat; suplemen
makanan untuk mencegah neural tube defects
Injection, solution, as sodium folate: 5 mg/mL
(10 mL) [contains benzyl alcohol, edetate
disodium]
Tablet: 0.4 mg, 0.8 mg, 1 mg
Folacin-800: 0.8 mg

Kategori obat A / C (dosis melampaui rekomendasi RDA) A / C (dosis melampaui RDA rekomendasi) A
Menembus plasenta; bukti yang ada kebutuhan tiamin meningkat selama kebutuhan asam folat meningkat selama
menunjukkan penggunaan yang aman selama kehamilan. mual dan muntah (hiperemesis kehamilan; kekurangan dapat mengakibatkan
kehamilan gravidarum) dapat menyebabkan defisiensi dampak buruk pada janin
tiamin diwujudkan sebagai Wernicke
encephalopathy
Harga Phapros = Tab 1mgx10x10 (Rp. 14.545) ;
Actavis Tab 0,4mgx10x10 (Rp. 55.000) ;
Landson Tab 400mcgx10x10 )Rp. 65.100) ;
 Cont..
Dosis 25mg setiap 8 jam ensefalopati Wernicke: Pengobatan: Awal: 100 Anemia: Oral, I.M., I.V., SubQ: 0,4 mg / hari
10–25 mg t.i.d.–q.i.d. orally mg I.V., lalu 50-100 mg / hari I.M. atau I.V. Hamil dan menyusui wanita: 0,8 mg / hari
sampai mengkonsumsi teratur, diet seimbang. RDA: Disajikan sebagai folat setara diet: 400 mcg /
dosis yang lebih besar mungkin diperlukan hari
pada pasien dengan penyalahgunaan alkohol. Pencegahan neural tube defects: Oral:
Wanita yang berpotensi hamil: 400 mcg / hari
Wanita berisiko tinggi atau dengan riwayat keluarga
neural tube defects: 4 mg / hari
Efek samping Sensorik neuropati (dengan dosis Lokal: Indurasi dan / atau nyeri di tempat Efek samping atau reaksi merugikan yang menyertai
tinggi ketika diberikan untuk jangka suntikan (setelah pemberian I.M.) pemberian asam folat sangat jarang terjadi.
waktu yang panjang) Reaksi alergi, bronkospasme, flushing (sedikit),
Pusing, kejang, acidosis, neuropati, malaise (umum), pruritus, ruam
paresthasia.
Farmakokinetik / Absorpsi: Enteral, parenteral: Absorpsi: Oral: Adequate; I.M .: cepat dan Onset of action: Peak effect: Oral: 0.5-1 hour
Farmakodinamik diabsorpsi dgn baik lengkap Absorption: Proximal part of small intestine
Metabolisme: Via asam 4-pyridoxic Distribusi: konsentrasi tertinggi ditemukan di
(bentuk aktif) dan metabolit lainnya otak, jantung, ginjal, hati; melintasi plasenta,
T½ eliminasi: 15-20 hari memasuki ASI
Ekskresi: Urin Ekskresi: Urin (sebagai obat tidak berubah dan
sebagai pirimidin setelah lokasi penyimpanan
tubuh menjadi jenuh)

DIH, 17th ed