LONGITUDINAL CASE

SEORANG PEREMPUAN 21 TAHUN DENGAN ASMA AKUT

SEDANG

Oleh :

Syayma Karimah
G99161096

Pembimbing :
dr. Hendrastutik A, Sp. P, M. Kes
 IDENTITAS PASIEN
ALAMAT PEKERJAAN
Sukoharjo
Mahasiswi
JENIS KELAMIN 04 STATUS
Perempuan Belum Menikah
03 05

USIA NO REKAM MEDIS

21 tahun 0300XX
02 06
TGL MASUK
10 Desember 2018
TGL PERIKSA
NAMA 11 Desember 2018
Nn. S 01 07
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :
Sesak nafas
 RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan sesak nafas. Sesak dirasakan setelah
batuk -+5 menit SMRS. Sesak dirasakan saat berbicara namun pasien masih bisa
mengucapkan beberapa kata. Pasien merasa nyaman dengan posisi duduk biasa. Nafas
pasien terdengar lebih panjang saat membuang nafas.

Pasien memiliki riwayat sesak nafas berulang. Sesak nafas kambuh lebih dari 1 kali
setiap minggu namun tidak dirasakan setiap hari. Sesak nafas biasanya kambuh saat
pasien berada di tempat berhawa dingin, kelelahan, atau sedang banyak pikiran. 1 tahun
SMRS Pasien pernah opname di RS karena serangan asma dan diberikan obat spiriva
dan symbicort untuk pengobatan di rumah.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bawah dan ulu hati.
Nyeri perut dirasakan sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk. Anyang-anyangan (+). BAK nyeri,
berdarah, berpasir, dan tidak tampias disangkal. BAB dbn.
Mual muntah disangkal.
 RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU

Riw keluhan serupa : (+)

Riw asma : (+)
Riw batuk lama : disangkal
Riw penyakit jantung : disangkal
Riw alergi : (+) udara
Riw mondok : (+) tahun 2017 karena Asma
● Riw asma : (+) ibu
● Riw alergi : (+) udara
● Riw diabetes melitus : disangkal
● Riw hipertensi : disangkal
● Riw penyakit jantung : disangkal

RIWAYAT
PENYAKIT
KELUARG
A
 RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien biasa makan tiga kali sehari dengan menu
nasi, sayur, lauk dengan komposisi cukup dan
bervariasi

Pasien tidak merokok, tidak pernah mengonsumsi

alkohol, dan tidak rutin berolah raga.
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang mahasiswi.

Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM TANDA VITAL :
Pasien tampak gelisah,
Tekanan Darah
(GCS E3V4M6)
120/80 mmHg

Laju Nadi
100 kpm, reguler, simetris,
isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas
30 kpm

Saturasi O2
98%

Suhu
37.4oC
Leher Kepala
KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm, mesocephal
kaku kuduk (-) Mata
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC
Jantung (+/+), pupil isokor 3mm/3mm
I: Ictus cordis tidak tampak Hidung
P: Ictus cordis tidak kuat angkat sekret (-/-), epistaksis (-/-)
P: Batas jantung kesan tidak melebar Telinga
sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-), telinga
A: Suara jantung I-II normal, reguler, bising (-)
berdenging (-/-)
Mulut
Thoraks Mukosa basah (+), sianosis (-)
I : Pengembangan dada kiri=kanan, retraksi
(-), swelling (-)
P: fremitus raba kiri=kanan, nyeri tekan (-)
P: sonor / sonor
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara
tambahan (-/-), ekspirasi memanjang

Abdomen Ekstremitas
I: Dinding perut = dinding dada, distensi (-) (−/−)
Akral Dingin
A: bising usus (+) 8 kpm, bruit (-) (−/−)
P : timpani, undulasi (-)
P: supel, NT (+) regio suprapubik dan (−/−)
Oedem
epigastrik, hepar dan lien tidak teraba (−/−)
LAB DARAH (10/12/2018 di RS UNS)
Pemeriksaan Hasil Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 13.5 g/dl
AL 6.16 103 / L
AT 300 103 / L
AE 4.39 106/ L
HCT 38.0 106/ L
MCV 86.6 106/ L
MCH 29.8 106/ L
MCHC 34.5 106/ L
HITUNG JENIS
Limfosit 36.5 %
Monosit 4.9 %
Neutrofil 55.4 %
Eosinofil 2.9 %
Basofil 0.3 %
LAB URINE (10/12/2018 di RS UNS)
Pemeriksaan Hasil Satuan Urine Mikroskopis

Warna Leukosit 4-5

Warna Kuning g/dl Eritrosit 0-1

Kejernihan Agak keruh 103 / L Epitel

KIMIA URINE Squamous 8-10
pH 6.0 % Transisional/bulat Negatif
Berat Jenis 1.00 % Silinder
Protein Negatif % Hyalin 0
Glukosa Negatif % Granuler Negatif
Nitrit Negatif % Leukosit Negatif
Keton Negatif
Eritrosit Negatif
Urobilinogen Negatif
Kristal Negatif
Darah Negatif
Bakteri ++
Leukosit Negatif
 DIAGNOSIS BANDING

1. Asma akut sedang dd Asma akut

berat
2. Infeksi Saluran Kemih dd
Dyspepsia
 DIAGNOSIS KERJA

1. Asma akut sedang

2. Infeksi Saluran Kemih
 PLAN

1. O2 4 lpm NK
2. Infus Asering 20 tpm
3. Nebu ventolin+ 2cc NS
4. Nebu berotec:atrovent:NS= 1:1:1/6 jam
5. Pulmicort resp 0.5 mg/12 jam
6. Injeksi Methylprednisolon 125 mg (extra)
7. Injeksi Levofloksasin 750 mg/24 jam (Skin Test)
8. Omeprazole 40 mg(extra)
9. Mondok Bangsal
10. AGD bila perburukan
FOLLOW UP
 Tanggal S O A P
10/ 12 / Sesak (-), KU: sedang, GCS E4V5M6 1. Asma 1. O2 3 lpm NK
18 batuk (-), nyeri Vital sign: akut 2. Infus Asering 20
perut (-) TD : 120/80 mmHg sedang tpm
2. ISK 3. Nebu
HR : 88x/ menit
berotec:atrovent:
RR : 18x/menit NS= 1:1:1/6 jam
T : 36.6 ◦C 4. pulmicort 0.5
Thorax: mg/12 jam
I: Pengembangan dada kiri=kanan, retraksi (-), swelling (-) 5. Methylprednisol
on 62.5 mg/12
P: fremitus raba kiri=kanan, nyeri tekan (-)
jam
P: sonor / sonor 6. Injeksi
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara Levofloksasin
tambahan (-/-) 750 mg/24 jam
Abdomen: 7. Omeprazole 40
I: Dinding perut = dinding dada, distensi (-) mg/24 jam
8. AGD bila
A: bising usus (+) 8 kpm, bruit (-)
perburukan
P : timpani, undulasi (-)
P: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba
 Tanggal S O A P
11/ 12 / Sesak (-), KU: sedang, GCS E4V5M6 1. Asma 1. O2 3 lpm NK
18 batuk (-), nyeri Vital sign: akut 2. Infus Asering 20
perut (-) TD : 120/80 mmHg sedang tpm
2. ISK 3. Nebu
HR : 86x/ menit
berotec:atrovent:
RR : 18x/menit NS= 1:1:1/6 jam
T : 36.8◦C 4. pulmicort 0.5
Thorax: mg/12 jam
I: Pengembangan dada kiri=kanan, retraksi (-), swelling (-) 5. Methylprednisol
on 62.5 mg/12
P: fremitus raba kiri=kanan, nyeri tekan (-)
jam
P: sonor / sonor 6. Symbicort 2x2
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara 7. Spiriva 1x1
tambahan (-/-) 8. Injeksi
Abdomen: Levofloksasin
I: Dinding perut = dinding dada, distensi (-) 750 mg/24 jam
9. Omeprazole 40
A: bising usus (+) 8 kpm, bruit (-)
mg/24 jam
P : timpani, undulasi (-) 10. AGD bila
P: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba perburukan
 Tanggal S O A P
12/ 12 / Berdebar- KU: sedang, GCS E4V5M6 1. Asma 1. O2 5 lpm NK
18 debar (+), Vital sign: akut 2. Infus Asering 20 tpm
Sesak (-), TD : 120/80 mmHg sedang 3. Nebu
batuk (-), nyeri 2. ISK berotec:atrovent:NS=
HR : 150x/ menit
perut (-) 1:1:1/6 jam 
RR : 18x/menit meptin: NS 0.9%/8
T : 36.7◦C jam
Thorax: 4. pulmicort 0.5 mg/12
I: Pengembangan dada kiri=kanan, retraksi (-), jam
swelling (-) 5. Methylprednisolon
62.5 mg/12 jam
P: fremitus raba kiri=kanan, nyeri tekan (-)
6. Symbicort 2x2
P: sonor / sonor 7. Spiriva 1x1
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara 8. Injeksi Levofloksasin
tambahan (-/-) 750 mg/24 jam
Abdomen: 9. Omeprazole 40
I: Dinding perut = dinding dada, distensi (-) mg/24 jam
10. EKG
A: bising usus (+) 8 kpm, bruit (-)
11. AGD bila perburukan
P : timpani, undulasi (-)
P: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba
 Tanggal S O A P
13/ 12 / Berdebar- KU: sedang, GCS E4V5M6 1. Asma 1. O2 5 lpm NK
18 debar (-), Vital sign: akut 2. Infus Asering 20 tpm
Sesak (-), TD : 120/80 mmHg sedang 3. Nebu meptin: NS
batuk (-), nyeri dd 0.9%/8 jam
HR : 88x/ menit
perut (-) Bronkhiti 4. pulmicort 0.5 mg/12
RR : 18x/menit s Kronis jam
T : 36.7◦C 2. ISK 5. Methylprednisolon
Thorax: 62.5 mg/12 jam
I: Pengembangan dada kiri=kanan, retraksi (-), 6. Symbicort 2x2
swelling (-) 7. Spiriva 1x1
8. Injeksi Levofloksasin
P: fremitus raba kiri=kanan, nyeri tekan (-)
750 mg/24 jam
P: sonor / sonor 9. Omeprazole 40
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara mg/24 jam
tambahan (-/-) 10. BLPL
Abdomen:
I: Dinding perut = dinding dada, distensi (-)
A: bising usus (+) 8 kpm, bruit (-)
P : timpani, undulasi (-)
P: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba
TERIMA KASIH