WINTER

LAPORAN JAGA
STASE INTERNA
Template

“GEA dengan dehidrasi ringan-sedang”

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Usia : 55 tahun
Alamat : Kemayoran, Jakarta
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. RM : 00-40-97-60
Ruang : WA
Masuk RS : 26 07 2018
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

BAB cair sejak 7 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :

Mual, muntah, lemas, nyeri perut

 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSIJCP dengan keluhan BAB cair

lebih dari 10 kali sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit.
BAB cair tanpa lendir dan darah, namun terdapat sedikit
ampas. Keluhan disertai mual dan muntah lebih dari 4 kali.
Muntah berupa makanan bercampur cairan kekuningan.
Dalam 1 kali muntah sebanyak ±1 gelas aqua. Terdapat nyeri
perut bagian atas disertai penurunan nafsu makan. Pasien
merasa sering haus, namun masih mau minum. Demam
disangkal.
 ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (-), HT (-)

• Riwayat Penyakit keluarga :

Tidak ada yang menderita keluhan serupa
di keluarga
 ANAMNESIS

Riwayat
Pengobatan • Pasien belum melakukan pengobatan

Riwayat • Makanan, obat-obatan, cuaca

Alergi dan debu disangkal.

• Jarang berolahraga
Riwayat
• Merokok dan Minum alkohol disangkal
Psikososial • Tidak nafsu makan
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN Tampak sakit sedang

UMUM

KESADARAN Kompos mentis

TANDA-
TEKANAN DARAH :120/90mmHg
TANDA VITAL NADI : 87 x/menit
PERNAPASAN : 20 x/menit
SUHU : 36,3° C
PEMERIKSAAN FISIK
Normocephal, Rambut hitam, distribusi merata

Reflek cahaya (+/+) , pupil isokhor, Sklera Ikterik (-/-),

Konjungtiva anemis (+/+)

Deviasi septum (-), Sekret (-), epistaksis (-)

Normotia, Sekret (-/-)

Mukosa bibir kering, sianosis (-)

Pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI
Pergerakan dinding dada simetris
PARU Retraksi dinding dada (-)

PALPASI
Vocal fremitus kanan dan kiri simetris

PERKUSI
Sonor pada kedua lapang paru

AUSKULTASI
Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI
Iktus kordis tak terlihat
JANTUNG
PALPASI
Ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial
linea midclavicularis sinistra

PERKUSI
Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

AUSKULTASI
Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN INSPEKSI
Permukaan cembung,
bekas operasi (-)

AUSKULTASI
Bising usus (+) 14x/m (↑)

PALPASI
Supel, nyeri tekan epigastrium (+)

PERKUSI
Timpani di seluruh lapang
abdomen
 PEMERIKSAAN FISIK

• Akral hangat • Akral hangat

• RCT < 2 dtk • RCT < 2 dtk
• Edema (-) • Edema (-)

• Akral hangat • Akral hangat

• RCT < 2 dtk • RCT < 2 dtk
• Edema (-) • Edema (-)
• Ulkus (-) • Ulkus (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
26/07/2018
Hematologi
Hemoglobin 14,9 12,5-15,5 g/dL
Leukosit 19,15 3,6 – 11 x 103/µL
Hematokrit 42 37 – 47 %
Trombosit 282 150 – 400 x 103/µL
MCV/VER 79 80-100 fL
MCH/HER 28 26-34 pg
MCHC/KHER 35 32-36g/dL
Kimia Klinik
Natrium 140 135-147 mEq/L
Kalium 4,1 3,5 – 5,0 mEq/L
Klorida 111 94-111 mEq/L
 RESUME
Ny S 55 tahun datang ke IGD RSIJCP dengan BAB cair
lebih dari 5 kali sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB
cair disertai sedikit ampas. Keluhan dirasakan sejak OS makan
makanan hotel. Keluhan disertai mual dan muntah lebih dari 4
kali. Terdapat nyeri tekan epigatrium serta penurunan nafsu
makan. OS merasa haus namun masih dapat minum.

•PF: TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, Respi 20 x/menit,

Suhu : 36,3ºC
NTE (+), mukosa bibir kering

•PP: terdapat peningkatan jumlah leukosit

 DAFTAR MASALAH

• Gastroenteritis Akut
 ASSESSMENT

S = Diare, Vomitus, Nausea, epigastric pain

O = NTE (+), mukosa bibir kering
A = abdominal pain e.d GEA dengan dehidrasi ringan-sedang
P = IFVD asering
Inj Ranitidin 1 gr
Inj. Ondancetron 1 gr
Sucralfat syr 3x1
Ceftriaxon 2x1gr
TERIMA KASIH