MORNING REPORT

Intan Pratiwi (030.13.100)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSUD Karawang
 IDENTITAS
Nama : Ny. D
Usia : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun prapatan
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir :
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
 ANAMNESIS
• KU : pasien datang dengan keluhan sesak nafas 2 hari SMRS
• RPS : sesak nafas disertai penurunan kesadaran, rasa lemas dan demam. Demam dirasakan terus
menerus dan telah dialami pasien lebih dari 1 bulan smrs. Pasien juga mengeluhkan adanya BAB
cair selama lebih dari satu bulan. Pasien mengalami penurunan berat badan yang drastis selama 8
bulan terakhir.
• RPD : pasien mempunyai riwayat pengobatan TB Paru selama 6 bulan dan di dalam 6 bulan tsb
pasien mengalami efusi pleura namu telah dinyatakan sembuh oleh dokter yang terlihat dari hasil
rongent thorax
• RPK : DM (+), suami pasien meninggal dunia di usia muda
• RPO : OAT 6 bulan
• RK : pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang ataupun bergonta ganti pasangan.
Pasien rutin sesekali berolahraga senam di sekitar perumahan.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
SpO2 : 94 %
Nadi : 135 kali/menit
Respirasi : 30 kali/menit
Suhu : 39,6 oC
 PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, CA +/+, SI -/-, oral thrush(+)
Leher : KGB dbn
Thorax
• Inspeksi : bentuk dada fusiformis, bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis,
retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-), kelainan kulit (-), tipe pernapasan
thorakoabdominal
• Palpasi : gerak dinding dada simetris, nyeri tekan hipokondriaca kanan, (-), benjolan (-).
• Perkusi : batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas normal
• Auskultasi : SNV +/+, Wh -/-, Rh +/+
PEMERIKSAAN FISIK….......(2)
Abdomen
• Inspeksi : bentuk datar, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-), benjolan (-), jejas (-)
• Auskultasi : BU (+), arterial bruits (-), venous hum (-)
• Palpasi : teraba supel, massa (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak membesar,
ballottement ginjal (-), undulasi (-), Nyeri tekan
• Perkusi : shifting dullnes (-)

Ekstremitas
• Atas : akral hangat (+), oedem (-)
• Bawah : akral hangat (+), oedem (-)
 LABORATORIUM
HEMATOLOGI KIMIA
Hemoglobin : 7,7 g/dL Glukosa darah sewaktu : 105 mg/dL
Eritrosit : 2,7 x10⁶/ul Ureum : 134,6 mg/dL
Leukosit : 11,02 x103/ul Creatinin : 3,16 Mg/dL
Trombosit : 103 x103/ul
Hematokrit : 21,7 % IMUNOLOGI
MCV : 80 fL Anti HIV Kualitatif : reaktif
MCH : 29 pg Reagen I : reaktif
MCHC : 36 g/dL Reagen II : reaktif
RDW-CV : 14,2 % Reagen III : reaktif
Kesimpulan : reaktif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG
 RUMUSAN MASALAH
1. Sesak nafas 2 hari
2. Demam 1 bulan
3. Diare 1 bulan
4. Penurunan BB secara drastis
5. Penurunan kesadaran
6. Candidiasis oral
7. Ronkhi +/+
8. Anti HIV: reaktif
9. Ureum: 134,6 mg/dL
10. Creatinin: 3,16 Mg/dL
 DIAGNOSIS

• B20
• AKI on CKD
 TERAPI
• NGT
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Inf. PCT 3x500 mg
• Ceftriaxone 2x1 gr
• Cotrimoxazole 2x1
• Kalmetason 2x2 mg
• Nystatin drop
• As folat 3x1
• CaCo3 3x1
peranjakan