Asuhan Keperawatan Perianestesi pada

Tn. T dengan Laparatomi Eksplorasi

dan repair hepar dengan GA ETT di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto

Kelompok 12:
oAnita Setyowati (P07120215007)
oCitra Dewi S (P07120215012)
oNancy Meilani S (P071202150)
Pengkajian
 TAHAP PRE-OPERATIF
Hari/tanggal : Selasa, 11 Desember 2018
Jam : 12.20 WIB
Tempat : IBS RSUD RSMS
Metode :Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Sumber data : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien
Oleh :Anita, Citra, Nancy

 Identitas Pasien
Nama :Tn.T
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jatilawang Banyumas
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa medis :Trauma tumpul abdomen dan ruptur hepar
Rencana tindakan : Laparatomi Eksplorasi
No. Rekam Medis : 02078xxx
 Informed consent/ persetujuan operasi

Informed consent bedah Informed consent anastesi

Dokter bedah : Nama ahli anastesi :
dr. Dawuri Sp.B dr.Wisnu Sp.An

Jenis Operasi : Jenis Anastesi :

Laparatomi eksplorasi Anastesi umum

Tanda tangan persetujuan keluarga Tanda tangan persetujuan keluarga

 Kebutuhan Cairan Saat Operasi
Cairan Maintenance (M) : 2cc x BB = 2 x 65 = 130 cc
Cairan pengganti puasa (PP) : 8 jam x 130 =
1440 cc
Cairan pengganti sesuai beban stress (SO) : 8 x 65 = 520 cc
Kebutuhan Cairan per jam intra operatif
Jam 1 : M + ½ PP + SO = 130cc + 720cc + 520cc = 1.370 cc
Jam 2 : M + ¼ PP + SO = 130cc + 360cc + 520cc = 1.010 cc
Total cairan yang harus diberikan sejumlah 1.920 cc dalam 90 menit
 Balance cairan
(Input-Output) = 2000 ml – (500+975)
= +525
Riwayat Kesehatan
◦ Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri perut dan takut kalau harus dioperasi
◦ Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, saat menaiki tangga pasien jatuh dari
tangga ketinggian kurang lebih 4 meter. Kejadian siang ini. Jatuh dengan posisi
telungkup. Sesak nafas (+). Nyeri perut disangkal. Kelemahan anggota gerak
disangkal. Nyeri leher disangkal. Pasien rujukan dari PKM Jatilawang
Klien dibawa ke IGD RSUD RSMS untuk penanganan lebih lanjut operasi. Di IGD
klien dipasang infus, dan O2. Pasien dimasukkan ke ICU untuk perbaikan KU
sampai tanggal 11 Desember 2018
◦ Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti yang dialami
sekarang dan belum pernah sakit sampai harus dirawat di rumah sakit.
◦ Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami
penyakit serupa dengannya. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
menular dan keturunan seperti TBC, asma, diabetes mellitus, dll
 Pemeriksaan Fisik (data fokus sesuai jenis operasi)
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Mata : konjungtiva anemis
Thorax : Simestris, terdapat jejas
Abdomen : Terdapat jejas, tegang, pekak, terdengar bising usus
8x/menit
Ekstremitas : Infus terpasang di tangan kanan (NaCl) 20 tpm
Psikologis : pasien tampak cemas, gelisah, dan mengatakan takut
dioperasi
Breating : nafas spontan, RR : 24kali/menit,
Blood : TD 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37˚C, pernafasan
24x/menit
Brain :compos mentis, GCS : 15, E4 V5 M6
Bladder :pasien terpasang kateter, produksi 200cc
Bowel :pasien puasa dari jam 6 pagi sebelum operasi, tidak ada
mual dan muntah, tidak ada gangguan masalah menelan
Bone :pasien tidak memiliki masalah pada sistem muskuloskeletal
Pemeriksaan psikologis :Pasien mengatakan sedikit cemas, pasien belum
pernah menjalani pembedahansebelumnya.
Berat Badan : 65 Kg
Persiapan penatalaksanaan anestesi
 Persiapan alat
Mesin anetsesi dihubungkan dengan sumber gas dan mengecek ulang kelengkapan serta fungsinya
Siapkan monitor lengkap dengan manset dan finger sensor
Persiapan STATICS
Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan
 Persiapan obat
Obat premedikasi
Fentanyl 100 mcg/IV
Ondansentron 4 mg
Obat induksi
Propofol 100 mg/IV
Obat analgetik
Ketorolac 30 mg Drip
Tramadol 50mg Drip
 Persiapan pasien
Pasien tiba di OK IGD pukul 15.35 WIB
Mengecek ulang identitas pasien
Memasang monitor tanda vital
Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada pasien
Penatalaksanaan anestesi
 Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang apd, alat monitor, manset, finger
sensor
 Medikasi :
Ondansetron 4 mg, Fentalin 100 mcg,
Propofol 100 mg
Rekuronium 30 mg
Asam Tranexsamat 1000 mg
Tramadol 50 mg
Ketorolak 30 mg
 Pemasangan ETT : Ukuran 7,5
 Agen Anestesi yang diberikan : Sevofluren 2 % MAC
 Pasien mulai dilakukan tindakan anestesi : Pukul 15.45 WIB
 Pasien dipindahkan ke Ruang RR : Pukul 17.15 WIB
 Pasien dipindah ke Ruang HCU : Pukul 17.30 WIB
 TAHAP INTRA ANESTESI
1. Jenis Pembedahan : Laparatomi Eksplorasi dan Repair Hepar
2. Jenis Anestesi : General anestesi
3. Teknik Anestesi : Intubasi (ETT Oral)
4. Ukuran ETT : 7,5
5. Mulai Anestesi : Pukul 15.45 WIB
6. Mulai Operasi : Pukul 16.30 WIB
7. Posisi : Supine
8. Premedikasi : Fentanyl 100 mcg/IV
9. Induksi : Propofol 100 mg/IV
10. Pelumpuh otot : Recuronium 30 mg/IV
11. Medikasi tambahan :
a. Ondansentron 4 mg
b. Ketorolac 30 mg
c. Tramadol 50 mg
12. Maintanance : Sevoflurane 2 vol%, N20 : O2 50:50 (2 lt : 2 lt)
13. Respirasi : kontrol
15. Perdarahan : 300 ml
16. Urin output : 200 ml
18. Selesai operasi : 15.45 WIB
19. Selesai anestesi : 17. 15 WIB
TAHAP POST ANESTESI

1. Pasien masuk ruang

HCU pukul 17.30 WIB
2. Kesadaran Somnolen
4. Mual (-), muntah (-),
pusing (-), Nyeri (-)
5. Jalan nafas per oral,
nafas dibantu terapi,
SpO2 100%
6. Posisi pasien pasca
anestesi: supinasi
7. Aldrete score 5
Analisa data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
Pre Anestesi
DS : Nyeri Akut Agen cidera fisik
P : Nyeri untuk bergerak
Q : Tersayat
R : Seluruh bagian perut sampai
pungung
S:7
T : Terus menerus
DO :
-Pasien terlihat tidaknyaman, merintih
kesakitan
DS: Ansietas Kurang
- Pasien mengatakan sedikit cemas pengetahuan
- Pasien belum pernah menjalani ni masalah
pembedahan sebelumnya pembiusan
DO:
- Pasien terlihat sedikit gelisah
- TD : 148/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR: 16 x/menit
Intra Anestesi
DS: - Ketidakefektifan Pengaruh
DO: pola nafas sekunder: obat-
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,5 obatananestesi
- Ada periode apneu sesaat setelah
diberikan induksi dengan propofol
100 mg dan Recuronium 30 mg
DS: - Risiko Vasodilatasi
DO: ketidakseimbang pembuluh darah
- Pasien dilakukan pembedahan an cairan dan dampak agen
laparatomi elektrolit anestesi
- Pasien mengalami perdarahan pada
area pembedahan ±300 ml
- Induksi anestesi dengan Propofol
100 mg
- Pemeliharaan anestesi dengan O2,
N2O, dan sevofluran
Post Anestesi
DS: - Bersihan jalan Mukus banyak,
DO: nafas tidak efek general
- Pasien belum sadar efektif anestesi
- Terdapat lendir pada mulut
pasien
- Pasien pasca dilakukan laparatomi
- Suara nafas gurgling

DS: - Risiko jatuh Efek general

DO: anestesi
- Pasien pasca operasi dengan
general anestesi
- Pasien belum sadar penuh
(somnolen)
- Aldrete skor : 5 (17.15 WIB)
Diagnosa Keperawatan
Pre Anestesi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan: pasien mengeluh
nyeri untuk bergerak, terasa tersayat,dari seluruh bagian perut sampai punggung, dan
terus menerus, pasien terlihat tidaknyaman dan merintih kesakitan
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan masalah pembiusan ditandai
dengan: pasien mengatakan sedikit cemas, pasien belum pernah menjalani
pembedahan sebelumnya, pasien terlihat sedikit gelisah, TD : 148/90 mmHg, Nadi :
80x/menit, RR: 16 x/menit.

Intra Anestesi

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengaruh sekunder: obat-obatan

anestesi ditandai dengan: Pasien terpasang ETT ukuran 7,5, ada periode apneu sesaat
setelah diberikan induksi dengan propofol 100 mg dan recuronium 30 mg
2. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan vasodilatasi
pembuluh darah dampak agen anestesi ditandai dengan: Pasien dilakukan pembedahan
laparatomi, pasien mengalami perdarahan pada area pembedahan ±300 ml, induksi
anestesi dengan Propofol 100 mg, pemeliharaan anestesi dengan O2, N2O, dan
sevofluran.

Pasca Anestesi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus banyak, efek general
anestesi ditandai dengan: Pasien belum sadar penuh, terdapat lendir pada mulut pasien,
pasien pasca dilakukan laparatomi, suara nafas gurgling, pasien post terpasang ETT
ukuran 7,5 saat di RR
2. Risiko jatuh berhubungan dengan efek general anestesi ditandai dengan: Pasien pasca
operasi dengan general anestesi, pasien somnolen, aldrete skor : 5 (17.15 WIB)
 Perencanaan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Pre Anestesi
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri pasien 1. mengetahui tingkat nyeri
dengan agen cidera fisik keperawatan selama pasien di 2. Ajarkan relaksasi nafas yang dirasakan sehingga dapat
ruang preoperasi, diharapkan dalam membantu memnentukan
nyeri akut berkurang. 3. Pantau pemberian intervensi yang tepat
Kriteria hasil : kolaborasi analgetik 2. relaksasi mengurangi
1. Nyeri berkurang dari 7 ketegangan dan membuat
menjadi 6 perasaan lebih nyaman
2. Pasien lebih tenang 3. Analgetik merupakan jenis
obat yang berfungsi untuk
menekan reseptor nyeri
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya
dengan kurang pengetahuan keperawatan selama pasien percaya mampu menciptakan suasana
masalah pembiusan di ruangan pre operasi, 2. Jelaskan tentang tindakan yang kooperatif
diharapkan kecemasan dan efek anestesi yang akan 2. Pasien lebih siap
Pasien berkurang. dilakukan menghadapi tindakan apa
Kriteria hasil : 3. Instruksikan pada pasien yang akan dilakukan sehingga
1.Pasien tidak tampak untuk menggunakan tehnik Pasien mampu menerimanya
tegang relaksasi 3. Teknik relaksasi seperti
2. Pasien mampu 4. Dorong pasien untuk pengalihan perhatian
mengungkapkan Mengungkapkan perasaan mengurangi kecemasan
penyebab kecemasan dan persepsi Pasien
3. Pasien mengetahui 4. Pasien menyampaikan
Tentang penatalaksanaan apa yang dirasakan untuk
tindakan pembiusan mengurangi beban psikologis
 Intra Anestesi
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
pengaruh sekunder: obatobatan
anestesi
Risiko ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan dengan
vasodilatasi pembuluh
darah dampak agen
anestesi
Setelah dilakukan tindakan
selama durante operatif
diharapkan ketidakefektifan
pola nafas teratasi dengan
kriteria :
1. Nafas spontan
2. Dada mengembang
dengan baik
3. RR 16 – 20 x/menit
4. BP syst. 100 – 160
mmhg. BP dyast. 60 –
90 mmhg.
5. HR 60 -100 bpm. Nadi
besar, teratur dan kuat
angkat.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama pasien
berada di ruang operasi,
diharapkan keseimbangan
cairan pasien tercukupi.
Kriteria hasil:
1. Akral kulit hangat
2. Hemodinamik
normal
3. Masukan dan
keluaran cairan
imbang
1. Bersihakan jalan nafas 1. Menjaga jalan nafas
dengan melakukan dan pola nafas pasien
suction pada oral dan kembali efektif
hidung 2. Dilakukan dengan
2. Jaga jalan nafas pemasangan ETT
3. Beri suplai oksigen 3. Pemberian suplai
sesuai tidal volume oksigen dapat
4. Pantau tanda tanda membuat pola nafas
vital dan saturasi O2 efektif
5. Pantau pola nafas 4. Untuk mengetahui
6. Bantu nafas dengan apakah ada tanda
memberikan bagging tanda pola nafas telah
dengan kontrol sesuai efektif kembali
tidal volum 6. Bagging sesuai respirasi dan
tidal volum dapat membuat
nafas spontan kembali
1. Kaji kebutuhan 1. Pemenuhan cairan
cairan pasien pasien sesuai
2. Kolaborasi dengan kebutuhan
pemberian cairan 2. Terapi cairan untuk
dan elektrolit, dan mencegah terjadinya
vaso konstriktor syok hipovolemi
3. Monitor 3. Penurunan tekanan
hemodinamik darah dan
4. Monitor input dan peningkatan denyut
output cairan jantung
mengindikasikan
pasien kekurangan
volume cairan
4. Menentukan balance
cairan pasien
 Pasca Anestesi
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
mukus banyak, efek general
anestesi
Risiko jatuh berhubungan
dengan efek general anestesi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama pasien
di RR diharapkan bersihan
jalan nafas efektif dengan
kriteria :
1. Tidak ada suara nafas
tambahan
2. Pasien bernafas
spontan
3. Suara nafas vesikuler
4. RR 14 x/menit
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama pasien
dirawat di ruang pemulihan,
diharapkan resiko jatuh
tidak terjadi.
Kriteria hasil :
1. Rasa nyaman pasien
terpenuhi
2. Pasien terhindar dari cidera
1. Observasi hemodinamik
2. Atur posisi miring
4. Kaji adanya suara nafas
tambahan
5. Suction bila terdapat Secret
1. Posisikan pasien dengan
nyaman
2. Pasang restrain di sisi
kanan kiri Pasien untuk
menjaga keamanan
Pasien.
3. Berikan informasi pada
Pasien bahwa dirinya
masih berada dibawah
pengaruh anestesi
1. Bersihan jalan nafas yang
tidak efektif menyebabkan
gangguan pola dan rekuensi
pernafasan
2. Posisi miring mencegah
aspirasi lendir ke dalam
paru-paru
3. Suara nafas gurgling
mengindikasikan adanya
obstruksi cairan pada airway,
stridor karena obstruksi oleh
lidah, wheezing karena
penyempitan.
4. Suction dilakukan
untuk mengeluarkan
lender/cairan
1. Posisi yang nyaman
mencegah pasien bergerak-
gerak
2. Restrain meminimalkan
pasien terjatuh dari brankar.
3. Pasien mampu
meminimalkan pergerakan
yang bisa mencederainya
implementasi
Diagnosa Implementasi
Pre Anestesi
Nyeri akut berhubungan dengan Selasa, 11 Desember 2018
agen cidera fisik 1. Mengkaji Kaji nyeri pasien
2. mengajarkan relaksasi nafas
dalam
3. Memeriksa pemberian terakhir
analgetik 30 mg/ 8 jam dengan
pemberian terakhir pada 13.00
A,C,N
Ansietas berhubungan dengan Selasa, 11 Desember 2018
kurang pengetahuan masalah 1.Memberi informasi tentang
tindakan dan efek anestesi yang
pembiusan
akan dilakukan
2. Meminta pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan
persepsi
3. Menganjurkan untuk
menggunakan tehnik relaksasi
pengalihan perhatian
A,C,N
Evaluasi
Selasa. 11 Desember 2018
DS :
P : Nyeri saat di gerakan
Q : Tersayat
R : Seluruh bagian perut sampai ke
pungung
S:7
T : Terus menerus
DO :
Pasien terlihat merintih kesakitan
Pasien mampu melakukan relaksasi
nafas dalam dengan benar
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Pantau nyeri pasien
A,C,N
Selasa, 11 Desember 2018
DS :
1. Pasien mengatakan merasa lebih
tenang 2. Pasien mengatakan akan selalu
berdoa demi kelancaran operasi hari ini
DO :
1. Pasien nampak lebih tenang
2. Pasien nampak rileks
A : Ansietas teratasi
P: Dampingi Pasien menuju ruang
Operasi
A,C,N
 Intra Anestesi
Ketidakefektifan pola nafas Selasa, 11 Desember 2018
berhubungan dengan pengaruh 1. Menjaga jalan nafas
sekunder: obat-obatan anestesi 2. Memberi suplai oksigen sesuai
tidal volume
3. Memantau tanda tanda vital dan
saturasi O2
4. Memantau pola nafas
5. Membantu nafas dengan
memberikan bagging dengan
kontrol sesuai tidal volume
A,C,N
Selasa, 11 Desember 2018
DS : -
DO :
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,5
- Suara nafas vesikuler
- Suara nafas bilateral
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- SpO2 : 100%
- Tidal volume 390 cc
A : Ketidakefektifan pola nafas
teratasi
P:
- Jaga jalan nafas
- Pantau tanda tanda vital dan
saturasi O2
- Pantau pola nafas
- Bantu nafas dengan memberikan
bagging dengan kontrol sesuai
tidal volume
A,C,N
Risiko ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit berhubungan dengan
vasodilatasi pembuluh darah
dampak agen anestesi
Selasa, 11 Desember 2018
1. Mengkaji kebutuhan cairan
pasien
2. Mengelola pemberian cairan
dan
elektrolit
3. Memonitor hemodinamik
4. Memonitor input dan output
Cairan
A,C,N
Selasa, 11 Desember 2018
DS : -
DO :
- Kebutuhan volume cairan
Intra operasi pada 1 jam pertama
yaitu 1.370 ml, pada jam kedua
yaitu sejumlah 550 ml
- Aliran tetesan infus lancar
- Cairan masuk : 2000 ml
(Terpenuhi)
- Cairan keluar : 500 ml, IWL :
975 ml
- Balance cairan
(Input-Output) = 2000 ml –
(500+975)
= +525
- TD : 109/70 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
A : Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit tidak terjadi
P : - Kelola pemberian cairan dan
elektrolit
- Monitor hemodinamik
- Monitor input dan output
cairan
A,C,N
 Pasca Anestesi
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
berhubungan dengan mukus
banyak, efek general anestesi
Selasa, 11 Desember 2018 Selasa, 11 Desember 2018
1. Mengobservasi DS : -
hemodinamik DO :
pasien - Suara nafas vesikuler
2. Mengkaji suara nafas - TD : 110/74 mmHg
3. Mengatur posisi miring - Nadi 88 x/menit
4. Suction sebelum dan - Posisi pasien supinasi sedikit
sesudah ekstubasi ekstensi
A,C,N - SpO2 100%
A : Ketidak efektifan bersihan
jalan
nafas teratasi
P:
- Observasi TTV
- Kaji suara nafas
A,C,N
Risiko jatuh berhubungan Selasa, 11 Desember 2018 Selasa, 11 Desember 2018
dengan 1.Memposisikan Pasien di DS: -
efek general anestesi brankar DO:
2. Memasang restrain di sisi 1. Pasien masih dibawah
kanan dan kiri pengaruh general anestesi
3. Memberikan informasi 2. Pasien post terpasang ETT
pada 7,5
Pasien bahwa dirinya masih 3. Kesadaran somnolen
berada dibawah pengaruh 4. Pasien berbaring ditempat
Anestesi tidur
5. Restrain sudah terpasang
A,C,N 6. Aldrete skor 5
7. Pasien selesai operasi
dipindahkan ke HCU
A : Risiko jatuh teratasi
sebagian
P : Lanjutkan pemantauan
pasien sampai pengaruh
anestesi hilang
A,C,N
kesimpulan