Budi Raharjo

• Beberapa Istilah
• Fungsi Ginjal
• Parameter Fungsi Ginjal
• Gagal Ginjal Akut
• Peran Apoteker Komunitas
• Gagal Ginjal Kronik
• Peran Apoteker pada CKD
• Gagal Ginjal Akut (GGA)  Penyakit Ginjal
Akut (PGA)  Acute Renal Failure (ARF) 
Acute Kidney Injury (AKI)  LFG turun
mendadak sampai < 15 ml/menit (dalam
hitungan jam, hari, minggu)  Reversibel
• Gagal Ginjal Kronis (GGK)  Penyakit Ginjal
Kronis (PGK)  Chronic Kidney Disease
(CKD)  LFG turun secara perlahan (dalam
waktu > 3 bulan), progresif, berkelanjutan,
tersembunyi  Irreversibel
• Laju Filtrasi Glomerolus (LFG)  Glomerulo
Filtration Rate (GFR)  Klirens Kreatinin
• Kadar Ureum dalam Darah  BUN (Blood
Urea Nitrogen)
• Kadar Kreatinin dalam Serum  SCr (Serum
Creatinin)
• Produksi Urin:
– Normal = 0,5 ml/kg BB/jam
– Non Oliguria = > 400 ml/24 jam
– Oliguria = 100 – 400 ml/24 jam
– Anuria = < 100 ml/24 jam
• Ekskresi sampah metabolisme
– Ion hidrogen, Air, Metabolit lain
• Biosintesis Hormon
– Renin, Aldosteron, 1-25-Dihidroksi Vitamin D,
Erythropietin,
• Metabolisme Hormon
– Insulin, Steroid, Hormon-hormon tyroid
• Regulasi Homeostasis
– Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan
Keseimbangan Asam-Basa
 Glomerolus
Arteri Afferent Tekanan Arteri Efferent
Hidrostatik
Aliran Darah Aliran Darah
650 ml/menit Glomerolus 525 ml/menit

Tubulus Proximal
 Glomerolus
Arteri Afferent Tekanan Arteri Efferent
Hidrostatik
Aliran Darah Aliran Darah
650 ml/menit Glomerolus 525 ml/menit

Ultrafiltrat
125
ml/menit

Tubulus Proximal
 Glomerolus
Arteri Afferent Tekanan Arteri Efferent
Hidrostatik
Aliran Darah Aliran Darah
?..650 ml/menit Glomerolus ?..525 ml/menit

Vasokonstriktor Afferent: Vasodilator Efferent:

Inhibitor Prostaglandin Ultrafiltrat Renin-Angiotensin Aldosteron
- NSAID 125 - ACE Inhibitor
ml/menit - Angiotensin II Antagonis
- COX-2 inhibitor ?
Vasokonstriktor langsung Vasokonstriktor langsung
Tubulus Proximal - CCB dihydropiridin
- Cyclosporine
- Amphotericine-B - Diltiazem
- Kontras Media - Verapamil
- Vasopresor
• Urea (Blood Urea Nitrogen)
• Serum Creatinine (SCr)
• Creatinine Clearance (ClCr)
• Lain-lain:
– Peningkatan Ion Kalium
– Penurunan Ion Bikarbonat
– Peningkatan Ion Fosfat
– Penurunan Ion Kalsium
– Abnormalitas Ion Natrium
– Gangguan Keseimbangan Cairan
• Urea Nitrogen adalah produk akhir
metabolisme protein
• Diproduksi oleh hati, Dibawa darah dan
diekskresikan melalui ginjal
• Melewati penyaringan glomerolus, sebagian
di reabsorpsi oleh tubulus
• Digunakan dalam uji penapisan disfungsi
ginjal dan bukan untuk menentukan derajat
penyakit ginjal
BUN  pada:
• Gagal Ginjal Akut maupun Kronik
• Diet (pola makan) Tinggi Protein
• Katabolisme me  (infeksi, pembedahan)
• Perdarahan GI atas ato Varises esofagus
(darah dikonversi jd amonia o/bakteri usus)
• Dehidrasi ato deplesi air
BUN  in:
• End State of Liver Disease ( produksi)
• Ekses Air/Plasma darah (pengenceran)
• Produk metabolisme otot
• Laju pembentukannya proporsional dg
massa otot
• Bebas lewat penyaringan glomerolus
(sangat sedikit disekresikan atau di re-
absorpsi oleh tubulus ginjal)
• Parameter ideal utk Fungsi Ginjal tapi...
• Faktor yg pengaruhi SCr: diet, umur, jenis
kelamin, aktivitas, wkt ambil sampel,
• Hati2 pada kondisi fungsi ginjal yg tdk
stabil ato GGA
• Penghitungan Clcr (Bersihan Kreatinin
oleh Ginjal) dapat memberikan estimasi
Laju Filtrasi Glomerolus (eGFR)
• Nilai Normal eGFR = 120 ml/min
• Penurunan eGFR: 60<CrCr<120 ml/min 
symptomless
• Perhitungan:
– Pengumpulan Urin
– Rumus Crockroft & Gault
– Rumus lain: MDRD, CKD-EPI, dll
– Anak: Rumus Schwartz and Counahan-
Barratt
• Pengumpulan urin selama periode 24 jam
(problem: kepatuhan pasien dan waktu)
• Rumus eGFR:
U x V
Clcr = -------------
S
U = Konsentrasi Creatinine dlm Urin (mg/dL)
V = Laju Produksi Urin (ml/min)
S = Konsentrasi Creatinin dlm Serum (mg/dL)
 (140 – age) x IBW
CrCl = ml/min
Serum Cr (mg/dL) x 72
Wanita = 0,85 x Pria
IBW (Ideal Body Weight)
Males
– TB > 152,5 cm IBW = 50 + [(TB - 152,4) x 0,89]
– TB < 152,5 cm IBW = 50 - [(152,4 - TB) x 0,89]
Females
– TB > 152,4 cm IBW = 45,5 + [(TB - 152,4) x 0,89]
– TB < 152,4 cm IBW = 45,5 - [(152,4 - TB) x 0,89]
Tidak dapat digunakan jika:
• Umur pasien < 15 thn; ato > 90 thn
• Fungsi ginjal berubah dengan cepat
• Kehamilan (GFR  + 20 %)
• SCr meningkat > 3 x nilai normal
• Pasien mengalami Amputasi
• Di United Kingdom.....
• 100.000 kematian disebabkan GGA/AKI
• 33 % diantara kematian tersebut sebetulny
a dapat dicegah
• 1 dari 5 orang pasien masuk unit gawat
darurat RS terdiagnosis GGA
• Lebih dari 60 % pasien dengan GGA
diawali dari Kommunitas
• Cost AKI ₤ 500 miliar pertahun
 Stage GFR (Laju Filtrasi Glomerolus) Urin Output
1: Risk SCr naik 1,5-2 x Normal atau < 0,5 ml/kg/jam
GFR turun sampai < 25% selama 6-12 jam
2: Injury SCr naik 2-3 x Normal atau < 0,5 ml/kg/jam
GFR turun sampai < 50% selama > 12 jam
3: Failure SCr naik >3 x Normal atau < 0,3 ml/kg/jam selama
GFR turun sampai 75% atau > 24 jam (oliguria) atau
SCr  4 mg/dl; Peningkatan Akut SCr  0,5 mg/dl Anuria selama  12 jam
4: Loss Fungsi ginjal hilang sama sekali lebih dari 4 (empat) minggu
5: ESKD Fungsi ginjal hilang sama sekali lebih dari 3 (tiga) bulan
• Riwayat pernah menderita GGA
• Pasien yg sedang menderita GGK (sering
disebut sbg Acute on Chronic KD)
• Lanjut Usia (65 tahun atau lebih)
• Anak-anak atau remaja
• Mengalami CHF (Congestif Heart Failure)
• Atherosclerotic peripheral vascular disease
• Mengalami Diabetes Mellitus
• Mengalami Penyakit Hati (Hepatitis, Sirosis
Hepatik, dll)
Parameter Proses Penyebab
Prerenal Vasokonstriksi Obat: antihipertensi,siklosporin,diuretik,NSAID,laksatif,tacrolimus, vasokontriktor
intrarenal
V.Dilatasi sist. Sepsis, Syok Neurogenik
Deplesi Volum Overuse diuretik,muntah,diare,perdarahan,luka bakar,berkeringat, diuretik osmotik

Intrinsik Glomerular Obat: allopurinol,klorpropamid,dapson,halotan,emas,halotan,hidralazine,

levamizole,penisilamin, NSAID,probenesid,rifampisin,thiazid,prokainamid
Interstisial Obat: allopurinol,asiklovir,sefalosporin,simetidin,kotrimoksazol,furosemide,emas,
interferon,INH,lithium,NSAID,analog penisilin,fenitoin,PPI,kuinolon, rifampisin,thiazid
Infeksi: Bakteri, jamur, atau virus
Penyakit sistemik: Sarcoidosis, Lupus
Tubular Iskhemik: perpanjangan hipotensi
Nefrotoksin eksogen: asiklovir,aminoglikosid,amfoterisin,sisplatin,NSAID,
kontras,siklosporin,lithium,manitol,tacrolimus,parasetamol,vankomisin
Nefrotoksin Endogen: rabdomiolisis,myeloma,sindrom lisis tumor
Vaskular Thrombosis vena ginjal,hipertensi maligna,krisis skleroderma ginjal,infark
ginjal,penyakit atherotrombotik ginjal
Post Renal Uretral/ Blader BPH,neurogenic bladder,fibrosis retroperitonial, kanker kandung
kemih/prostat/cerviks
Pelvic Sel kanker transisional,kompresi ureter eksternal,

Obstruksi renal Batu,kristal (asiklovir,indinavir),para protein, tumor,klot

• Sepsis atau infeksi
• Hipovolaemia (dehidrasi, perdarahan)
• Hipotensi (mis, setelah mengalami
serangan jantung yang hebat)
• Obat-obatan tertentu (termasuk obat
yang diresepkan atau obat OTC)
• Rasa haus, pusing / kepala terasa ringan
• mulut bibir dan mata terasa kering
• Nyeri kepala
• Badan terasa lelah
• Urin berwarna gelap seperti air teh
• Kencing berkurang atau tidak kencing
• Edukasi pasien yang datang ke Apotek
mencari OTC untuk penyakit ringan yang
berisiko GGA (dehidrasi):
– Muntah dan diare berat
– Demam, berkeringat dan menggigil
• Hentikan obat2an yg bersifat nefrotoksik
selama 24-48 jam sampe sembuh:
– ACE inhibitor (berakhiran .....pril)
– ARB (berakhiran .....sartan)
– NSAID (penghilang nyeri)
– Metformin (ESO: asidosis laktat)
• An. Amelia, 4 tahun, menderita muntah dan
demam selama 2 hari. Seperti biasanya, jika
anaknya demam, sang ibu memberikan
sirup Ibuprofen 3 x ½ sendok obat untuk
mengatasi demamnya
• Selama sakit Amelia tidak mau/sedikit sekali
minum, kencingnya sedikit dan berwarna
kuning kecoklatan seperti air teh
• Apa saran Apoteker dan Tim di Apotek
• An. Amelia...ada riwayat muntah, minum
kurang sekali, warna urin gelap  tanda
terjadi dehidrasi
• Apoteker harus segera manghentikan
NSAID (ibuprofen) beberapa lama (24-48
jam) sampai dehidrasinya teratasi
• Merujuk ke Rumah Sakit untuk koreksi
rehidrasi
• Beberapa hari kemudian Amelia mengalami
letargi/lesu dan tidak kencing.
• Sang ibu membawa ke IGD Rumah Sakit. Disana
mendapat pemeriksaan darah & urin
• Dari hasil pemeriksaan laboratorium, dokter
mendiagnosis Gagal Ginjal Akut, indikasi
hemodialisis atau dialisis peritoneal. Ibunya memilih
dialisis peritoneal.
• Setelah 1 (satu) minggu dialisis peritoneal rutin di
rumah, Amelia dinyatakan sembuh GGA
• Gagal Ginjal Akut yang diderita Amelia merupakan
hasil interaksi antara dehidrasi dan ibuprofen
• Info agar tidak konsumsi ibuprofen (dan NSAID lain)
• Ny. Erna 67 tahun, datang ke Apotek Stikes ingin
membeli loperamid, karena sudah satu hari
menderita diare berat.
• TTK yang telah terlatih, langsung mengenali tanda
bahaya lansia yang mengalami dehidrasi,
kemudian menganjurkan agar Ny.Erna
berkonsultasi dengan Apotekernya.
• Apoteker Apotek Stikes mengajukan beberapa
pertanyaan mengenai riwayat minum obat
sebelumnya dan riwayat minum selama diare
• Diperoleh info, Ny. Erna, selama diare, sedikit
sekali minum, dan mengkonsumsi Ramipril 20 mg
sehari untuk Hipertensi nya
• Apa saran Apoteker dan Tim nya di Apotek?
Apoteker memberikan tindakan/edukasi:
• Rehidrasi yang cukup. Dalam kondisi normal
(tidak diare) kebutuhan cairan normal 30 ml/
kgBB/hari
• Tanda/gejala2 dehidrasi
• Hentikan konsumsi ramipril selama 24-48 jam
• Minum ramipril lagi setelah diare sembuh
• Bila diare berlanjut segera rujuk ke
dokter/rumah sakit. Sebab bila kondisi diare
berlanjut akan meningkatkan risiko GGA
• Kerusakan struktural dan fungsional ginjal
• Kerusakan terjadi selama > 3 bulan
• Dengan atau tanpa Penurunan GFR
• Disertai juga dengan abnormalitas lainya:
– Abnormalitas komposisi darah dan
– Abnormalitas komposisi urin atau
– Abnormalitas diagnosis lain (USG, Rontgen, dll
• Etiologi Kasus Baru ESKD:
– 40% Diabetes Mellitus
– 25 % Hipertensi
– 10 % Glomerulonefritis
– Lain2: Penyakit Saluran kemih, Lupus, Nefropati
karena penggunaan analgetik, dll

*KDOQI = The National Kidney Fondation Kidney Disease Outcome Quality Innisiative
1. Kelompok Rentan CKD (Non Modif.):
 Usia lanjut, Penyusutan massa ginjal, BB Lahir
Rendah, Riwayat keluarga, inflamasi sistemik,
ras/etnik, pendidikan & penghasilan rendah
dan dislipidemia
2. Penyebab Langsung CKD (Modif.):
 DM, Hipertensi, Penyakit autoimmun, policystic
kidney disease, obat nefrotoksis
3. Penyebab Progresifitas CKD (Modif.):
 Hyperglikemia, Peningkatan tekanan darah,
proteinuria dan merokok
• Serum Creatinine (SCr)
• Estimasi Laju Filtrasi Glomerolus (eGFR)
• Albuminuria/Proteinuria:
– Normal: ekskresi albumin < 30 mg/24 jam
– Mikroalbuminuria: 30 – 300 mg/24 jam
– Makroalbuminuria: >300 mg/24 jam
– Nephrotic range proteinuria: > 3 gram/24 jam
Resiko CKD Rendah  Tidak Ada CKD
Resiko CKD Sedang  Tes GFR 1 tahun sekali
Resiko CKD Tinggi  Tes GFR 2 kali setahun
Resiko CKD Sangat Tinggi  Tes GFR 3-4 kali setahun
1. Ny.ST, 76 tahun, Ureum 34 mg/dL (15-43,
metode GLDH), Kreatinin 0,83 mg/dL
(<0,90; metode Enzimatik), Mikroalbumin
Kuantitatif Urin 606,4 mg/g (<20,
Imunoturbidimetri), TB 1,5 mtr, BB 75 kg.
2. Tn.JD, 51 tahun, Ureum 25 mg/dL (15-43,
metode GLDH), Kreatinin 0,56 mg/dL
(<0,90; metode Enzimatik), Mikroalbumin
Kuantitatif Urin 150,7 mg/g (<20,
Imunoturbidimetri), TB 1,7 mtr, BB 114 kg.
• Anemia  karena penurunan produksi
eritropoietin faktor
• Keseimbangan elektrolit  hiperkalemia,
Hipernatremia atau Hiponatremia,
Hipermagnesemia, Hiperfosfatemia
• Keseimbangan asam-basa  Asidosis
Metabolik
• Abnormalitas metabolisme mineral 
Hiperfosfatemia akan merangsang sekresi
PTH (Hormon Parathyroid)  Kalsium  
Osteomalasia
 Hypertension

Sodium and fluid Renal Parenchymal

Retention damage

Reduce ability to
excrete Na ions

Activation of RAA
Renal Ischaemic
System
 Renal Failure

1,25 dihydroxycholecalciferol  Phosphate excretion 

Serum phosphate 
Ca absorption
from GI tract.

Serum calcium 

Reduced Mineralization of bone Hyperparathyroidism

OSTEOMALACIA OSTEOSCLEROSIS
• Keseimbangan Cairan Dijaga
(Input=Output)
• Keseimbangan Elektrolit:
– Koreksi Hiperkalemia dg Insulin+Dextrose, Ca-
Polistiren sulfonat p.o. Ato Ca-Glukonas i.v.
– Koreksi Hiper/Hipo-natremia
• Keseimbangan Asam-Basa
– Koreksi Asidosis dg Na Bikarbonat
• Manajemen Anemia
– ESA (Erythropoiesis Stimulating Agent)
• Renal Replacement Therapy:
– Hemodialisis
– Peritoneal Dialisis
1. A-Asidosis yang tidak resposif dengan
terapi Na-Bikarbonat
2. I-Intoksikasi (mis: borax,etilen glikol,lithium,
metanol,fenobarbital,salisilat,teofilin)
3. U-Uremia ditandai dg lemah,letargi,mual,
muntah,perikarditis,neuropati perifer,kejang
sampai koma
4. E-Elektrolit Imbalans (hiperkalemia, hiper-
fosfatemia)
5. O-Overload Cairan Tubuh ditandai oedem
perifer dan oedema paru
• Monitoring parameter terapi CKD
• Monitoring komplikasi CKD
• Bila perlu melakukan individualisasi dosis
obat pada
• Bila telah menjalani terapi RRT... Maka
dipertimbangkan obat2 yang dapat
terdialisis (melewati dialiser)  terkait
dengan waktu pemberian obat terhadap
Hemodialisis
• Syarat obat:
– Fraksi obat yg terekskresikan melalui ginjal
dalam keadaan utuh tak termetabolisme (Feu)
nilainya > 50%
– Obat bersifat Nefrotoksis, atau toksis terhadap
organ lain
• Hitung eGFR : dengan rumus atau aplikasi
• Hitung estimasi Dosis Obat atau estimasi
perpanjangan interval minum obat
• Atau bila sudah ada informasi dosis dalam
renal failure direferensi sekunder
 DRrf = DRn x [(1 - Feu) + (Feu x RF)]
RF = Patient creatinine clearance (ml/mnt)
Ideal creatinine clearance (120ml/mnt)

• DRrf = Dosing Rate in renal failure

• DRn = Dosing Rate in normal state
• RF = The Extent of Renal Failure
• Feu = Fraction of drugs normally excreting unchage
in the urine
• Tn Koko, 73 thn Masuk RS dengan KU lemah, sering mual,
muntah min 5 x sehari, 5 hari tidak mau makan, kencing agak
nyeri, kesadaran mulai turun. Hasil diagnosis Azotemia
(Uremia)+Anemia. RPD: DM, HT, LVH dan Retinopati, TB=
150 cm BB= 40 kg.
• Di RS mendapat terapi:
R/ Interpril 1 x 80 mg
Letonal 1 x 25 mg
Glumin 1-1-0
Neurodex 1 x 1 tab
Paracetamol 3 x 500 mg prn
Lasix inj 3 x 3 ampul

26/2 3/3 10/3 14/3 17/3 18/3

BUN (10-24 mg/dl) 130,2 79,3 45,6 45,9 71,7 51,1
Kreatinin (0,5-1,5 mg%) 6,03 3,69 2,59 2,57 3,0 2,57
1. Hitung estimasi GFR (eGFR)
 Hitung IBW (ideal body weight)
 Bandingkan dg ABW (actual body weight)
 Tentukan IBW ato ABW dlm perhitungan eGFR
 Hitung eGFR dg rumus (Cockroft & Gault)
2. Hitung penyesuaian dosis/interval (rumus
Rowland-Tozer)
 Cari Nilai Feu (Fraksi obat yg di ekskresikan ke dalam
urin dalam keadaan utuh) msg2 obat
 Tentukan Obat yg harus dihitung...?
 Hitung penyesuaian dosis dg rumus
 Hitung interval pendosisan
• Tn Koko, 73 tahun
• TB = 150 cm
• BB = 40 kg
• Serum Kreatinin
26/2 3/3 10/3 14/3 17/3 18/3
BUN (10-24 mg/dl) 130,2 79,3 45,6 45,9 71,7 51,1
Kreatinin (0,5-1,5 mg%) 6,03 3,69 2,59 2,57 3,0 2,57
• Karena TB: 150 cm < 152,5 cm
• IBW = 50 – [(152,4-TB) x 0,89]
• IBW = 50 – [(152,4-150) x 0,89] = 47,86
• 47,86 kg (IBW) >< 40,00 kg (ABW) .....???
(140 – 73) x 40 (ABW)
CrCl = ml/min
2,59 x 72
• CrCl = 14,37
26/2 3/3 10/3 14/3 17/3 18/3
BUN (10-24 mg/dl) 130,2 79,3 45,6 45,9 71,7 51,1
Kreatinin (0,5-1,5 mg%) 6,03 3,69 2,59 2,57 3,0 2,57
Klirens Kreatinin 6,17 10,09 14,37 14,48 12,41 14,48
• Medscape  Download dg smartphone
• Syarat Obat yang harus dihitung:
– Feu  50 %
– Nefrotoksis ato toksis pada organ lain
• Feu Masing2 Obat:
R/ Interpril (lisinopril)  Utama 95 %
Letonal (spironolakton) < 50 %
Glumin (metformin) 90 %
Neurodex (vit B comp.)
Paracetamol 2-5 %
Lasix (furosemid) 80 %
 RF = 14,37 ml/mnt = 0,11975
120 ml/mnt
DRrf = DRn x [(1 - Feu) + (Feu x RF)]
DRrf = 80 x [(1 – 0,95) + (0,95 x 0,11975)]
DRrf = 80 x [0,05 + 0,1138] = 13,10 mg

Atau perpanjang Interval.....

 DRrf = DRn x [(1 - Feu) + (Feu x RF)]

RF = Patient creatinine clearance (ml/mnt)

Ideal creatinine clearance (120ml/mnt)

• DRrf = Dosing Rate in renal failure

• DRn = Dosing Rate in normal state
• RF = The Extent of Renal Failure
• Feu = Fraction of drugs normally excreting unchage
in the urine