LAPORAN JAGA

Konsulen :
dr. Jane Sinaga, SpPD, FINASIM

DM Jaga : DM Victomercy, DM Joshua, DM Riven

24 Mei 2018
 DATA BASE
 Identitas
 Nama : Ny. D.M.M
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 51 tahun
 Agama : Kristen Protestan
 Pekerjaan : Guru
 Status : Sudah menikah
 Suku : Sabu
 Jaminan kesehatan : BPJS
 Alamat : Bakunase
 Tanggal MRS UGD : 24-05-2018 (18.35 WITA)
 No MR : 47-31-28
Autoanamnesis dan aloanamnesis dengan pasien dan istri pasien tgl: 24-05-
2018 jam 20.00 WITA di IGD
Keluhan utama : Demam menggigil sejak ± 2 minggu yang lalu
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam menggigil sejak ± 2
minggu yang lalu. Demam pertama kali dialami 2 minggu yang lalu,
demam disertai rasa menggigil dan bergemetar pada kedua tangan,
demam dirasakan terus menerus namun demam dirasakan semakin
memberat dari sore hingga malam hari, dan baru membaik jika minum
obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak sampai
muntah, Pasien juga merasa berdebar-debar tanpa didahului rasa tidak
enak, keluhan ini muncul bersamaan dengan adanya demam. BAB dan
BAK masih dalam batas normal.
Sebelumnya Pasien sudah berobat 2 minggu yang lalu di RSUD W. Z.
Johannes Kupang dengan diagnosis hipertiroid. Pasien diberikan terapi
prapanolol, PTU, dan paracetamol, keluhan sempat membaik, namun 4
hari kemudian pasien kembali datang ke IGD dengan keluhan yang
sama, dan diberi juga terapi yang sama. Pasien sempat masuk lagi sabtu
minggu lalu ke IGD dengan keluhan yang sama.
• Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit
hipertiroid sejak tahun 1991, pasien mengatakan saat itu leher
pasien muncul benjolan, pasien sering merasakan berdebar –
debar, berkeringat banyak dan cepat letih, namun saat itu pasien
hanya mengonsumsi obat hipertiroid sekitar 1 bulan lalu
menghentikannya sendiri. Pasien mengatakan saat kehamilan
kedua pasien benjolan yang di leher pasien tiba – tiba
menghilang namun hingga saat ini pasien masih merasakan
berdebar – debar yang berlebihan. riwayat sakit DM dan
hipertensi disangkal. Pasien telah mengkonsumsi obat PTU dan
propanolol namun tidak hafal dosis obatnya.
• Riwayat pengobatan : Propanolol 2 x 1 , PTU 3 x 1 dan
Ranitidin 2 x 1, paracetamol 3 x 1. pasien melupakan dosis obat
yang pasien konsumsi. namun pasien tidak mengonsumsi obat
secara teratur, obat hanya dikonsumsi saat pasien merasa gejala
mulai muncul.
• Riwayat alergi : Tidak diketahui
• Riwayat Keluarga : pasien mengatakan tidak ada dalam
keluarganya yang mengalami gejalanya yang sama.
• Riwayat kebiasaan : Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
dan minum minuman beralkohol atau kebiasaan tertentu.
Pemeriksaan Fisis

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis, GCS
E4V5M6
• Tekanan Darah : 130/60 mmHg
• Nadi : 112x/menit, reguler,
• Pernapasan : 23x/m, reguler
• Suhu : 39,3°C
• Status Gizi : BB = 45Kg
• TB = 157 cm
• IMT = 18,25  Normal
 • Hidung : Rhinore -/-, tidak ada
deformitas, tidak ada deviasi
Kepala & Leher septum
• Mulut :
 Rambut : Tampak – Mukosa bibir kering
berwarna kehitaman – Lidah : mukosa lembab
– Tonsil sulit dievaluasi
 Kulit : pucat (-), kuning (-) – Hipersalivasi
 Mata : • Telinga : othore -/-, tanda
 Konjungtiva : anemis -/- peradangan –
 Sklera : kuning-/- • Leher :
– Pembesaran KGB : -
 Pupil : isokor +/+
– Penggunaan otot bantu
 Reflex cahaya langsung : +/+ pernapasan : -
 Lensa keruh : -/- – Trakea letak ditengah
 Mata cekung : -/- – Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax

 Pulmo (Anterior)
 Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu
pernapasan (-)
 Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Thorax

 Pulmo (Posterior)
 Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu
pernapasan (-)
 Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Thorax
• Cor
• Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
• Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Redup
 batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternal kanan
 batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula kiri
 batas pinggang jantung: ICS 3 linea parasternal kiri

• Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskutasi: BU (+), 18x/menit
• Palpasi :
– Nyeri tekan (-)
– Hepar tidak teraba
– Lien tidak teraba (schufner 0)
• Perkusi : timpani, nyeri tekan (-)
Extremitas
• Akral hangat, CRT < 2 detik

• Ekstremitas : N N
N N
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (24 Mei 2018)
Hb 10,1g/dL(L)
RBC 4,46x10ˆ6/uL (L)
Ht 33,7% (L)
MCV 75,5, fl (L)
MCH 22,5 pg (L)
Lekosit 10,27x10ˆ3/uL
Netrofil 81,3 %
Limfosit 14,69%
Monosit 2%
Trombosit 150
GDS 95 mg/dL

Salmonella typhi Positif

IgG
Salmonella thyphi Positif
IgM
Key and Clue Problem List DD Planing Planing Therapy Planing Planing
Diagnose Monitoring Edukasi
1. Perempuan, 1.1Demam 1.1.1 Demam -Kultur -IVFD RL 500 cc/24 -KIE tentang
51 tahun tifoid darah jam penyakit pasien
- Demam ± 2 1.1.2 DBD -Uji widal -Kloramfenikol 4 x 500 -KIE tentang
minggu, -Feses mg selama 7 hari pentingnya tirah
lebih lengkap - Paracetamol 3 x 500 baring selama
meningkat -Urin mg sakit
saat sore lengkap
hingga - SGOT dan
malam hari SGPT
- Mual namun
tidak sampai
muntah

Keadaan umum :
Tampak sakit ingan
Kesadaran :
compos Mentis,
GCS E4V5M6
TD :: 130/60 mmHg
Nadi : 112x/menit,
reguler, kuat
angkat
RR : 23x/m, reguler
Suhu : 39,3°C

Lab : Salmonella
thypii igM : Positif
Key and Clue Problem List DD Planing Planing Planing Planing
Diagnose Therapy Monitoring Edukasi
2. Perempuan, 2.1 Hipertiroid 2.1.1 -PTU 3 x 100 mg -T3 -KIE tentang
51 tahun Tirotoksikosis -Propanolol 2 x 10 -T4 penyakit pasien
- Didiagnosis 2.1.2 Grave mg - TSH KIE tentang
gipertiroid disease pentingnya
sejak 1991 mengonsumsi
- Mengonsum obat secara
si obat PTU teratur.
dan
propanolol
- Berdebar –
debar
- Berkeringat
banyak

Keadaan umum
:
Tampak sakit
ingan
Kesadaran :
compos Mentis,
GCS E4V5M6
TD :: 130/60
mmHg
Nadi :
112x/menit,
reguler, kuat
angkat
RR : 23x/m,
reguler
Suhu : 39,3°C
Key and Clue Problem List DD Planing Planing Planing Planing
Diagnose Therapy Monitoring Edukasi
3. Perempuan, 3.1 Anemia 3.1.1 Anemia -Bloodsmear -KU -KIE tentang
51 tahun Mikrositik karena penyakit -Serum feritin -TTV penyakit pasien
- Hb : 10,1 hipokrom kronik -SI KIE tentang
Keadaan umum 3.1.2 Anemia -TIBC -KIE pasien
: defisiensi besi -Feses lengkap makan kaya zat
Tampak sakit besi : daging
ingan merah, ikan
Kesadaran : -Obati penyakit
compos Mentis, mendasar
GCS E4V5M6
TD :: 130/60
mmHg
Nadi :
112x/menit,
reguler, kuat
angkat
RR : 23x/m,
reguler
Suhu : 39,3°C
TERIMA
KASIH