MORNING REPORT

10- mei – 2018

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSUD Karawang
 IDENTITAS
Nama : Tn. S
Usia : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Sinarmulya
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
 ANAMNESIS
• KU : os datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 2 hari SMRS
• RPS : os mengaku sering sesak saat beraktivitas berat sejak ± 3bulan, sering terbangun pada
malam hari karena sesak, dan sesak berkurang jika os duduk, os tidur dengan 2 bantal, sesak tidak
disertai bunyi ngik. Lemas, mual, berat badan meningkat mendadak dalam seminggu terakhir, perut
membesar ± 1 minggu SMRS. Buang air kecil sedikit. Buang air besar normal.
• RPD : DM (+) HT (+) paru (-)
• RPK : DM (+)
• RPO : insulin 18unit dengan pemakaian 2 kali sehari
• RK : riwayat minum alkohol 8 tahun yang lalu, merokok ± 1bungkus/hari. Napza disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Tanda Vital
Kesadaran : CM / GCS 15
Kesan Sakit : Tampak sakit berat
Tekanan darah : 180/100 mmHg
SpO2 : 94 %
Nadi : 125 kali/menit
Respirasi : 32 kali/menit (nafas kussmaul)
Suhu : 36,5 oC

Berat badan :80kg

 PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-
Leher : KGB dbn
Thorax
• Inspeksi : bentuk dada fusiformis, bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis,
retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-), kelainan kulit (-), tipe pernapasan
thorakoabdominal
• Palpasi : gerak dinding dada simetris, vocal fremitus sama di kedua lapang paru, benjolan
(-) , nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas normal , batas paru jantung
kanan dalam batas normal, batas paru jantung kiri perubahan suara terjadi pada ICS VI di linea
axillaris anterior sinistra.
• Auskultasi : SNV +/+, Rh +/+ dibasal paru, Wh -/-
BJI/II reg, murmur - , gallop - ,
PEMERIKSAAN FISIK….......(2)
Abdomen
• Inspeksi : tampak buncit, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-), benjolan (-), jejas (-)
• Auskultasi : BU (+), arterial bruits (-), venous hum (-)
• Palpasi : teraba supel, massa (-), hepar dan lien tidak membesar,
ballottement ginjal (-), nyeri tekan (-)
• Perkusi : shifting dullnes (+)

Ekstremitas
• Atas : akral hangat (+), oedem (-)
• Bawah : akral hangat (+), oedem (+)
 LABORATORIUM
HEMATOLOGI KIMIA
Hemoglobin : 10 g/dL Glukosa darah sewaktu : 87 mg/dL
Eritrosit : 3,94 x10⁶/ul Ureum : 145,6 mg/dL
Leukosit : 14,49 x103/ul Creatinin : 7,36 Mg/dL
Trombosit : 353 x103/ul
Hematokrit : 33,5 %
MCV : 85 fL
MCH : 28 pg
MCHC : 33 g/dL
RDW-CV : 14,5 %
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG

Pada V5 dan
V6 > tujuh
kotak kecil
menunjukan
LVH
 RUMUSAN MASALAH
• Paroxysmal nocturnal dyspnea
• Orthopneu
• Dyspnoe d’effort
• BAK sedikit
• TD 180/100
• Pernafasan Kussmaul
• Takikardi
• Pergeseran batas jantung kiri
• Ronkhi pada basal paru
• Ascites
• Edema kedua tungkai bawah
 DIAGNOSIS
• CHF, NYHA II –III e.c HHD stadium dekompensiata
• CKD stage 5 (12..) e.c HN
• DM
• Asidosi metabolik
 TERAPI
• O2 2-4l
• Nacl 0,9% 8 tpm / d5 10 tpm
• Kidmin 1 fl / 24 jam
• Furosemid 2x1(harus dosis kecil) / lasix 1 amp (tdk boleh banyak kalo banyak harus creat
• Ranitidin 2x1
• Caco3 3x1
• As. Folat 3x1
• Bicnat 3x1 harus hitung agd (be x1/3bb)
• Valsartan 1x80 mg
• Amlodipin 1x10 mg  captopril 1x12,5mg jika tdk ada batuk
• Bisoprolol untuk HT
• Spironolakton untuk anti fibrosis jantung
• Diet jantung  rendah garam
• Diet ginjal  0,8 x bb untuk protein
• Jantung ACE
• Ginjal:
• Kidmin jika blm HD / KI jika HD
• Hd reguler = makan dan minum di hitung, Balance nya harus 0.
 PERANJAKAN
• Foto thoraks
• Urinalisis
• Analisis gas darah untuk membedakan chf/ckd
• Lipid profil
• Usg ginjal
• GDP >126
• GDS >200
• HbA1c jika gds dan gdp normal
• C-peptida jika HbA1c susah

• Nafas harus kusmaul dan ada bau keton untuk ckd secara klinis