Laporan Jaga IGD

04 Desember 2018
Dokter Onsite:
dr. T. M. Thaib, M. Kes, Sp.A (K)

Dokter Muda:
Rayhan Shafithri, Dhea Indah Nabila, Tiara Nanda
Putri, Dessy Lana Wati Farwas

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2018
 Divisi Arafah 1 Jejaring Konsul JUMLAH
Baru
Rekap Pasien DPJP Raber DPJP Raber
Anak Alergi 0 1 0 0 0 1
05 Desember Respi 4 3 7 3 0 17
2018
Neuro 9 1 3 1 0 14
Nefro 3 3 5 5 0 16
HOM 4 1 3 1 0 9
Infeksi 0 0 3 0 0 3
Kardio 1 1 0 2 2 6
TKPS 0 1 0 1 0 2
Endokrin 0 2 0 3 0 5
GEH 5 0 3 0 0 8
Nutrisi 1 1 0 3 0 5
PICU 3 0 0 0 0 3
NICU Level Level Level Jejaring : 21
2A : 10 2B : 5 3:4 2
POC 3 Thalasemia 0 Hemofilia 0 3
 Data pasien masuk
No. Identitas pasien Tanggal masuk Tanggal konsul Diagnosis DPJP

1. Azizi Muda 04 Desember 2018 04 Desember 2018 Scabies PBJ

2 Rahmatunnisa 04 Desember 2018 05 November 2018 -DD/ 1. Sindrom Nefro

Nefrotik
2. Sindrome nefritik

-Hemiparese dextra
ec. Dd/ 1. stroke
-2. SOL
3 Natasya 04 Desember 2018 Sangkaan ITP HOM
04 Desember 2018

4. Dafa 04 Desember 2018 04 Desember 2018 Dyspneu ec dd 1. Respirologi

bronkopnemonia, 2.
bronkiolitis
5. Nurul Asmawati 04 Desember 2018 04 Desember 2018 CHF ec PJR Cardiologi
 Data pasien masuk
No. Identitas pasien Tanggal masuk Tanggal konsul Diagnosis DPJP

6. Naila Kayyisah 04 Desember 2018 04 Desember -Vomitus + dehidrasi GEH

2018 ringan sedang
-Gastritis Akut
 IDENTITAS
• Nama : Daffa Hafish
• Jenis kelamin : laki-laki
• Tanggal lahir : 26/ 10/ 2018
• Umur : 1 bulan 08 hari
• Alamat : Seulimum, Aceh Besar
• No. CM : 1193152
• Tanggal Masuk : 04 Desember 2018, 19. 29
• Tanggal Pemeriksaan : 05 November 2018, 20.00
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas

Keluhan Tambahan :
Batuk, demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

pasien dibawa orang tua dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 2 hari sebelum
ASI masuk rumah sakit. Sesak dialami secara tiba-tiba, sebelumnya pasien tersedak saat minum
ASI. Sesak napas semakin memberat ketika pasien menangis. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca.
Riwayat menyusu terputus-putus tidak ada. Pasien juga dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu.
Batuk tidak sering, hanya sesekali tetapi sangat berat. Batuk memberat saat pasien tersedak.

Demam juga dialami pasien sejak 2 hari yang lalu. Demam naik perlahan dan naik turun. Demam
tidak disertai dengan menggigil. BAB dan BAK lancar dan tidak ada keluhan.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien sedang menderita batuk. Ayah pasien dengan riwayat alergi debu.

Riwayat Penggunaan Obat:

Pasien belum pernah diberikan obat apapun.

 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Pasien anak pertama, lahir secara pervaginam ditolong oleh bidan dengan BBL
3000 gram. Lahir segera menangis, tidak ada riwayat biru ataupun sesak napas
saat lahir.

Riwayat Imunisasi :

Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi sejak lahir

Riwayat Nutrisi :

0 bulan sampai dengan sekarang ASI eksklusif

Riwayat tumbuh kembang

Sesuai KPSP 12 bulan dengan skor 9/10

 Riwayat Perjalanan Penyakit

2 hari yang lalu

4 Desember 2018

Pasien dengan : Pasien datang ke

-Sesak nafas IGD RSUDZA
-Demam dengan keluhan
-Batuk sesak napas
berat, batuk berat
dan demam

9
9
 TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis

128 x/menit, regular, t/v cukup, kuat
Nadi
angkat
Laju
70 x/menit
Pernafasan
Temperatur Aksila : 37,6 ºC
 Data Antropometri
• BBS : 4,6 kg
• BBI : 4 kg
• TB : 51 cm
• BB/U : -2 SD s/d +2 SD
• TB/U : -2 SD s/d +2 SD
• BB/TB : -2 SD s/d +2 SD
• LK : 37,5 cm
• LILA : 12 cm
• HA : 1 bulan
• Status gizi : normoweight
.....
.....
.....
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Lingkar kepala 37,5 cm (normocephali) , rambut warna
hitam sukar dicabut
• Wajah : Simetris, tidak ada edema dan sianosis
• Mata : Konj. palp. inf tidak pucat, sklera
tidak ikterik, pupil bulat isokor (3mm/3mm) reflek cahaya
langsung dan tidak langsung positif
• Telinga : Normotia
•Hidung : Tampak pernafasan cuping hidung, sekret tidak ada
• Mulut : Sianosis tidak ada, mukosa basah, faring dalam batas
normal.
• Thorax anterior
I : Simetris, retraksi epigastrium dan subcostal dan
supraklavikula.
A : Vesikuler, Rhonki kasar di kedua lapang paru atas,
wheezing tidak ada
• Thorax posterior
I : Simetris.
A : Vesikuler, Rhonki kasar di kedua lapang paru atas,
wheezing tidak ada
• Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat, distensi JVP tidak ada
P : Ictus cordis teraba di ics 5 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler, Bising Jantung tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
I : Simetris, distensi tidak ada
P : Soepel, peristaltik tampak normal, tidak distensi
P : Timpani
A : Peristaltik ada, kesan normal
• Ekstremitas Superior Inferior
CRT < 2 dtk < 2 dtk
Sianosis tidak dijumpai tidak dijumpai
Petechiae tidak ada tidak ada
• Genetalia
Genitalia : laki-laki
Kesan tidak ada kelainan.
• Anus dan perineum
Anus ada
Darah rutin Hasil Nilai normal
Hemoglobinj 8,1 9-14,0 g/dL
Hematokrit 22 53-63 %
Eritrosit 2,6 4,4-5,8 106/mm3
Leukosit 12,5 5,0-19,5 103mm3
Trombosit 519 150-450 103mm3
MCV 85 80-100 fL
MCH 31 27-31 pg
MCHC 37 32- 36 %
RDW 14,7 11,5 – 14,5 %
MPV 10,7 7,2 – 11,1 fL
PDW 11,2 fL
Eosinofil 1 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil batang 0 2-6 %
Netrofil segmen 22 50-70 %
Limfosit 68 20-40 %
Monosit 9 2-8 %
Diagnosa Banding :

1. DD/ - Bronkopneumonia
- Bronkiolitis
Diagnosa Kerja :

1. Dyspneu ec dd:
- Bronkopnemonia
- Bronkiolitis

2. Anemia
KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan anak laki-laki, BB = 4,6 kg

KC = 4,6 x 100
=460 cc/hari
KEBUTUHAN NUTRISI

• Kebutuhan Kalori anak laki-laki usia: 1 bulan

BBI: 4 kg
= (95-107) x 4= 380 – 428 kkal/hari
• Kebutuhan Protein anak laki-laki usia: 1 bulan
BBI: 4 kg
= 2.2 g/kg/hari x 4
= 8.8 gram/hari
 TATALAKSANA

• TATALAKSANA SUPORTIF
• O2 1 liter/menit via nasal kanul
• IVFD 4 ; 1 20 gtt/menit mikro
• Diet ASI ad libitum

• TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
•Inj. Ampicilin 120mg/6jam
•Inj. Gentamisin 25mg/24 jam
•Parasetamol drop 3x0,5cc PO
•Nebule Nacl 3% 2cc/8jam
Planning
- Dpjp Respirologi
- Rawat ruang
- Cek MDT, feritin, retikulosit
- Foto thorak
FOTO KLINIS PASIEN