ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. M DENGAN CVA

BLEEDING
Avin Agung Prastyo (1801031016)
• MRS Tgl/Jam : 16 November 2018
• No. Registrasi : 791169
• Pengkajian Tgl/Jam : 20 November 2018
• Diagnosa Medis : CVA Bleeding
• IDENTITAS
• Nama : Ny. M Orang yang bertanggung jawab :
• Umur : 56 tahun Nama :Ny. R
• Pekerjaan : IRT Hubungan : Anak
• Pendidikan : SD
• Umur : 34 tahun
• Alamat/No. Telp : Tamanan - Bws
• Agama : Islam
Data Subjektif dan Objektif
• Keluarga pasien mengatakan Ny. M mengalami tidak sadar sejak
mulai jam 03.00 pagi dan langsung di bawa ke RSD Dr.H Kosenadi
bondowoso, pasien tidak dapat di ajak komunikasi dan mengelurkan
air liur terus-menerus, sebelum tidur pasien mengatakan merasakan
nyeri di kepala, tangan kanan dan kiri lemas dan susah di gerakan,
pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan penyakitnya jarang di
periksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. Setelah di lakukan
tindakan keperawatan GCS E:2 V:2 M:5, keadaan umum: lemah, TD:
160/100 mmHg, N: 110 Kpm, RR: 26 Kpm, S: 36˚C, mukosa lembab,
suara nafas tambahan ronchi.
Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
disfungsi neuromuskular yang di tandai dengan suara nafas
tambahan ronchi
2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kerusakan
neurologis yang di tandai dengan terpasang masker nobrithing 12
lpm
3. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan
neuromuskular yang di tandai dengan ADL di bantu total
Monitoring TTV
R/TD : 160/100 mmHg N:100 kpm S: 36,5˚C RR : 28 kpm

Mengatur posisi klien head up to

R/pasien merasa nyaman
Memberikan waktu istirahat kepada pasien
R/ pasien terlihat nyaman
Mengganti cairan infus untuk memperbaiki intake
R/infus Asering 14 tpm
Mengajarkan kepada keluarga cara memiringkan ke kanan dan ke kiri
R/ Keluarga mampu memiringkan/memposisikan klien miring kanan dan kiri, tidak ada reflek batuk
Monitor kekuatan otot pasien
R/ Lateralisasi (s), pasien tidak sadar
ADL di bantu Total
Monitoring TTV
R/TD : 160/100 mmHg N:100 kpm S: 36,5˚C RR : 28 kpm
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas, pola nafas dan kelemahan otot
R/ keluarga bertanya tentang cara mengatasinya
DX 1
S : Kesadaran Menurun
O : - Suara nafas terdengar Ronchi, TD : 180/90, N : 98 kpm. RR : 26 kpm, S : 36,8˚C
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Rencana tindakan di lanjutkan
DX 2
S : Kesadaran Menurun
O : menggunakan otot bantu pernafasan, cuping hidung terlihat, menggunakan masker nobrithing 12 lpm, TD :
180/90, N : 98 kpm. RR : 28 kpm, S : 36,8˚C
A : Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Rencana tindakan di lanjutkan
DX 3
S : Kesadaran Menurun
O : GCS : E 2 V 2 M 5, ADL di bantu total, mobilisasi miring kanan dan kiri di bantu
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Rencana tindakan di lanjutkan
TERIMA KASIH