Complicaciones de la

segunda mitad

Preclampsia mas Eclampsia

 Enfermedad hipertensiva del
embarazo
Preeclampsia-Eclampsia
Hipertensión arterial crónica
Preeclampsia superimpuesta a Hiperten-
sión arterial crónica
Hipertensión gestacional
– Hipertensión transitoria del embarazo
– Hipertensión arterial crónica
Circulación en el embarazo normal
adaptación del
sistema inmunitario

crecimiento destrucción de:

endovascular * capa muscular de las
del trofoblasto arterias espirales
* inervación de las arterias
arterias espirales

aumento de la síntesis
de NO y PGI2

vasodilatación de la
circulación uteroplacentaria
 Cambios gestacionales en las
arterias espirales
Arteria Arteria Arteria Invasión Desaparición
arqueda radial espiral trofoblástica de las estructuras
en el en la del miometrio musculoesqueléticas
miometrio decidua apariencia fibrinoide
homogénea

Denervación
adrenérgica Poca tensión
en la pared
vascular

Dilatación de la arteria
Cambio de flujo espiral que avanza desde
de alta resistencia la zona proximal
a otro de hasta la distal

Cambios completos
hacia las 28 semanas
Circulación en el embarazo normal
Patogenia
 Prostaglandinas en embarazo
normal
Factor estimulador de producción de PGI2

Incremento materno y fetal en producción de PGI2

 Producción de renina Vasodilatación  sensibilidad a Angioten

sina
 Concentración Angio
tensina

Concentración Aldos
terona

 Volumen plasmático
 Factores de riesgo
Preconcepcionales, crónicos o de ambos
tipos
– Vinculados con el compañero
Nuliparidad/primiparidad/embarazo en
adolescente
Exposición limitada a espermatozoides, inse-
minación por donador, donación de oocitos
Sexo oral (disminución del riesgo)
Pareja que fue progenitor en un embarazo
con preeclampsia en otra mujer
 Factores de riesgo
No vinculados con el compañero
– Antecedente de preeclampsia
– Edad, intervalo entre embarazos
– Antecedentes familiares
Presencia de factores subyacentes específicos
– Hipertensión y nefropatías crónicas
– Obesidad, resistencia a la Insulina, bajo peso al nacer
– Diabetes gestacional, diabetes tipo I
 Factores de riesgo
Presencia de factores subyacentes
específicos
– Resistencia a la proteína C activada, deficien-
cia de proteína F
– Anticuerpos antifosfolípidos
– Hiperhomocisteinemia
– Drepanocitemia, rasgo drepanocítico
 Factores de riesgo
Exógenos
– Tabaquismo (reducción de riesgo)
– Estrés, tensión psicosocial vinculada al
trabajo
– Otros
 Factores de riesgo
Vinculados con el embarazo
– Gestación múltiple
– Anomalías congénitas estructurales
– Hidropesía fetal
– Anomalías cromosómicas (trisomía 13, triploi-
día)
– Mola hidatiforme
– Infección de vías urinarias
 Clasificación
Leve
– TA:  140/90 pero < 160/110
– Proteinuria: 30 mgrs. - 300mgrs/ml. Orina de
24 hrs.
– Edema: casi generalizado, sin incluir edema
pulmonar agudo ni anasarca
– Otras
 Clasificación
Grave (severa)
– TA:  160/110 mm Hg
– Proteinuria: 500 mgrs./ml. – 5 gramos o mas
en orina de 24 hrs.
– Edema: generalizado, incluyendo edema
pulmonar o anasarca
– Trombocitopenia, hemólisis, manifestaciones
del SNC, insuficiencia hepática, trastornos
visuales SVE. Gasto urinario bajo menor de
400 ml. en 24 hrs.
 Inminencia de Eclampsia
Presión arterial sistólica 160 o mas
Presión arterial diastolica 110 o mas
Proteinuria mayor de 5 gramos
Dolor epigástrico en barra
Hiperreflexia generalizada
Estupor
 Eclampsia
El diagnostico se establece con los datos
anteriores la presencia de convulsiones o
estado de coma
 Síndrome de Hellp
HAIE severa eclampsia
Hemólisis
EL elevación de enzimas hepáticas
LP plaquetopenia
Tipo I plaquetas -50,000
Tipo II plaquetas 50,000 a 100,000
Tipo III plaquetas 100,000 a 150,000
 Patogenia
Ausencia de invasión por el trofoblasto de las
paredes de las arteriolas espirales
Bajo nivel de oxigenación de la sangre materna
en las arteriolas espirales
Inmunológica: expresión menor o diferente del
antígeno G leucocitario humano en el trofoblasto
(HLA G estructuralmente dife- rente al normal)
Reacción inflamatoria mayor a lo normal
Producción elevada de radicales libres de O2
 Patogenia
Patogenia de la disfunción en la Preeclampsia. Mala adaptación inmunitaria y de la
circulación uteroplacentaria en la Preeclampsia
mala adaptación crecimiento insuficiente del
inmunitaria trofoblasto en las arterias
espirales
monocitos
células T

hipoxia

O2

lipoperóxidos

disfunción endotelial
 Fisiopatología
Hipertensión

Cefalea
Cerebro Convulsiones

Placenta DPPNI
Mortalidad perinat
ANGIOSESPASMO
GENERALIZADO Glomérulo
Riñón endotelio-
sis
Oliguria, Proteinuria

Hígado
Necrosis periportal
Ictericia

Fondo de ojo
Retinosis gravídica
 Fisiopatología
Enfermedad Placentación Excesivo
Vascular materna defectuosa trofoblasto

Factores genéticos,
inmunológicos
o inflamatorios

Perfusión
uteroplacetaria reducida
Agentes vasoactivos Agentes nocivos
Prostaglandinas Citocinas
Oxido nítrico Peroxidasa de
Endotelinas lípidos
Activación
endotelial

Pérdida capilar
Vasoespasmo Activación de
la coagulación
Edema Proteinuria
Hemoconcentración Trombocitopenia
Hipertensión Oliguria Isquemia hepática
Convulsiones DPPNI
Patología
Patología
Patología
Patología
Patología
Patología
 Espectro clínico de preeclampsia
como cuadro inicial
Hemostasis y hemólisis anormales
Incremento de enzimas hepáticas únicamente
Trombocitopenia únicamente
Coagulación intravascular diseminada
Síndrome de Hellp
Disminución de la corriente uteroplacentaria y umbilical
Estudios anormales de velocimetría doppler
Grave restricción del crecimiento fetal
* Los signos y síntomas pueden aparecer solos o en combinación, ser mínimos o
letales
 Cuadro clínico
Maternas
– Signo mayor: hipertensión arterial
– Signos menores: proteinuria, edema
– Cefalea intensa
– Vómitos en “proyectil”
– Alteraciones visuales, escotomas, ceguera
– Hiperreflexia miotendinosa
– Crisis convulsivas tipo gran mal
– Disnea, palpitaciones
– Dolor epigástrico de semiología hepática
– Oliguria, hematuria
– Derrames serosos, ascitis
– Trombosis, hemorragias
 Espectro clínico de preeclampsia
como cuadro inicial*
Hipertensión
Incremento relativo en relación con las cifras “basales”
Leve
Severa
Derrame capilar
Proteinuria
Edema
Cutáneo: manos, cara, abdomen
Pulmonar
Cerebral
Ascitis, derrames pleurales
Ambos
 Cuadro clínico
Renales
– Sobrepeso ( 10% del peso corporal)
– Edema evidentes, derrames, ascitis
– Oliguria ( 400 ml/24 hs)
– Crisis hipertensiva
– Proteinuria patológica ( 300 mg/24 hs)
– Síndrome nefrótico ( 300 mg/24 hs)
– Hematuria micro-macroscópica
– Trombosis arterial, venosa
– IRA
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Cuadro clínico
 Laboratorio
Leve
– Creatinina sérica:  1.2 mg/dL
– AST:  70 UI/L
– Bilirrubinas:  1.2 mg/dL
– Acido úrico:  6 mg/dL
– LDH: < 600 UI/L
– Plaquetas:  100 000 c/mL
 Laboratorio
Grave o severa
– Creatinina sérica: > 1.2mg/dL
– AST: > 70 UI/mL
– Bilirrubinas: > 1.2 mg/dL
– Acido úrico: > 8 mg/dL
– LDH:  600 UI/L
– Plaquetas: < 100 000 c/mL
Auxiliares de diagnóstico
Auxiliares de diagnóstico
Auxiliares de diagnóstico
Auxiliares de diagnóstico
 Pruebas de detección temprana en
mujeres con riesgo
Prueba Hallazgo positivo S% E% VPP% VPN%
Medición de la TA
Diastólica antes de 20 ss gesta. TA D 80 mm Hg o  32-46 84-91 20-30 95
TA D 85 mm Hg 0  16-31 93-97 20-30 95
MAP a las 18 a 26 semanas MAP 90 mm Hg o  8-73 48-90 8-23 82-98
Prueba ejercicio isométrico   15 mm Hg TA D 82 68 20 98
Prueba presora supina   20 mm Hg TA D 25-88 92-95 33-93 89-91
Sensibilidad vascular
Prueba sensibilidad a A II 8 ng/Kg./m de A II o < 75-76 83-99 45-90 9-95
para  TA D  20 mm
Hg
 10 ng/kg/m 92 86 50 99
Pruebas bioquímicas (séricas)
Receptores de A II plaquetarios  en receptores de pl 88 87 78 83
Cifras de ácido úrico  específico de edad g 88 97 ─ ─
Cifras de antitrombina III < 70% de testigos no emb ─ ─ 80 89
Cifras de fibronectina  específico de edad gest. 38 97 38 97
 Pruebas de detección temprana en
mujeres con riesgo
Pruebas bioquímicas (urinarias)
Razón Ca:Creatinina Razón  0.04 70 95 64 96
2,3-dinor-6-cetoPGF1 < 400 pg/mg creatinina ─ ─ 65 82
N-acetil-β-D-glucosaminidasa  80 78 21 98
Microalbuminuria  11 μg/mL 83 94 ─ ─
Razón calicreina:creatinina Razón  170 67-70 75-86 ─ ─
Ultrasonografía Doppler
Art.. uterinas y umbilical (12-16ss) Doppler anormal 77-93 85-94 7-28 70-90
Art.. arqueadas (16-18 SS) Muesca diastólica 68 69 42 87
Art. arqueadas (18-20 ss) Muesca diastólica 64 84 70 80
Detección
 Prevención
Nutricionales
– Dieta hiposódica
– Dieta hiperprotéica
– Suplementación a base de calcio (2 gr../día)
– Suplementación a base de magnesio
– Suplementación a base de zinc
– Suplementación a base de ácido linoléico
 Prevención
Farmacológicos
– Teofilina
– Antihipertensivos (alfametildopa, atenolol, labetalol,
hidralazina, reserpina, oxiprenolol)
– Dipiridamol
– Acido acetilsalicílico (aspirina, 1 a 2 mg/Kg.)
– Heparina
– Alfa-tocoferol (vitamina E, 400 UI/día)
– Acido ascórbico (vitamina C, 1 000 mg/día)
– Diuréticos
 Principios del tratamiento de
preeclampsia
Evitar la eclampsia
Reducir el vasoespasmo
Evitar complicaciones cerebrovasculares
Obtener un niño sano
PAM de 90 a 95 mm Hg
PVC de 6 a 10 cm H2O
Osmolaridad plasmática  310 mOsm/L
Presión coloidosmótica corregida
Electrolitos séricos normales
Gasometría arterial normal compensada
 Plan para tratamiento de
Preeclampsia leve
Preeclampsia leve

Hospitalización inmediata

37 semanas Evaluación de la Menor de 37

o más madre y del feto semanas

40 semanas o más Hipertensión persistente

Cuello uterino favorable
Peligro de hipoxia fetal
Alteraciones visuales
Cefalalgia persistente
Proteinuria persistente
Anormalidades en los
estudios de laboratorio
Crecimiento fetal anormal
Paciente fiable

Si No

Sulfato de magnesio Permanencia de la Tratamiento ambulatorio

Parto mujer en el hospital Evaluación frecuente

Hospitalizar si cambia el cuadro

 Tratamiento ambulatorio
TA: S < 140; D < 90 mm Hg o ambas
Sin proteinuria
Sin signos o síntomas cerebrales
Sin dolor epigástrico o CSD
Sin RCIU y PBF anteparto normales
Bishop < si la edad gestacional es > 37 ss
Paciente muy confiable
 Tratamiento ambulatorio
Reposo relativo en cama
Cuantificación de la TA
Cuantificación diaria de proteinuria
Registro diario de movimientos fetales
Informe inmediato de SVE
Valoración médica 2 veces por semana
– PBF antepato 2 veces por semana
– Recuento plaquetario y enzimas hepáticas 2
veces por semana
 Esquema de asistencia preparto
Diagnóstico
Detección de
otros factores
de riesgo

Definición de la Valoraciones Valoración Valoración del

edad gestacional seriadas de la bienestar
fiable Curva de madurez Fecha del parto
USG de base crecimiento Fecha del parto Día del parto

Medición por Altura del Parámetros Fosfolípidos en lí- Morfología PBC PSS
Velocime-
ultrasonido fondo uterino biométricos quido amniótico de la pla- EVA tría
dop-
L:S, PG, MPF centa PTC pler
Gradación
 Fisiología del reposo en cama
 del flujo sanguíneo uterino

Reposo en cama  del flujo sanguíneo renal

Disminuye la
 de los NE reactividad  tasa de
endógenos cardiovascular filtración
glomerular

Pérdida
de Na

Diuresis

 TA
Preeclampsia leve. Indicaciones
para el parto
Gestación > 37 semanas. Cx maduro
Inicio del TP, RPM o ambos
Hipersensibilidad abdominal, hemorragia vaginal
o ambas
Anormalidad en las pruebas cardiotocográficas
fetales
Oligohidramnios, RCIU o ambos
Inicio de síntomas de SVE
Plaquetas < 100 000
Preeclampsia grave. Indicaciones
para el parto
Fetales:
– < 23 semanas de gestación
– > 34 semanas de gestación
– 33 a 34 semanas de gestación con madurez
pulmonar comprobada
– Datos de RCIU fetales graves
– Pruebas fetales anormales
– Muerte fetal
Grave. Indicaciones para el parto
Maternas:
– TPP, RPM o ambos
– Eclampsia, encefalopatía a ambas
– Edema pulmonar
– Insuficiencia renal aguda
– Trombocitopenia persistente
 Vasodilatadores
Fármaco IV Oral
Hidralazina 5 a 10 mg c/10 a 20´ 30 a 200 mg diarios
Alfametildopa 250 a 1 000 mg 500 a 2 000 mg diarios
Nitroprusiato de sodio 0.2 μg/kg/minuto
10 a 25 μg/minuto
Diazóxido 30 a 60 mg c/5 minutos
Nifedipina 1 gota c/5 minutos, SL
40 a 120 mg diarios
Nicardipina 10 mg SL
20 a 40 mg diarios
Labetalol 20, 40, 80, c/10´ No ex- 300 a 600 mg/día
ceder de 220 mg
Oxprenolol 150 a 300 mg/día
Atenolol 100 a 200 mg/día
Metoprolol 100 mg/día
dosis inicial
 Anticonvulsivantes
Sulfato de magnesio
• 4 gr. al 20%, infusión IV en 20 a 30´ ó 5 gr. al 50% IM en
cada nalga → 5 gr. IM c/4 horas
• 4 a 6 gr. al 20% IV, → 1 a 3 gr. c/hora
• 4 a 6 gr. al 20% IV, → 2 a 4 gr. c/hora
 Anticonvulsivantes
DFH:
Dosis inicial de acuerdo a peso de la paciente
Peso Dosis
< 50 kg 1 000 mg IV
50 a 70 kg 1 250 mg IV
> 70 kg 1 500 mg IV
Los primeros 750 mg se pasan a 25 mg/minuto, el resto a 12.5 mg/minuto. Re-
gistro ECG (derivación II) durante 1 minuto cada 10´, para los primeros 750
Dosis adicionales con base en cifras séricas
< 10 mg/L: 500 mg
10 a 12 mg/L: 250 mg
> 12 mg/L: Nada
 Pronóstico. Preeclampsia
Recidiva: 20 a 35%
Progresión a Eclampsia: 3 a 5%
Mortalidad perinatal: 5 a 7%
 Manejo de la hemorragia hepática
en el embarazo
Sospecha de ruptura hepática
Antes del parto Postparto

Cesárea Inestable Estable

Tomografía
Productos computarizada
Negativa o Hematoma sanguíneos con contraste
hematoma roto con
intacto hemoperitoneo
Sospecha de Negativo o
hematoma roto hematoma intacto
Observación
Lavado peritoneal Observación

Positivo Negativo
Laparotomía
(Taponamiento o Arteriografía hepática
drenaje hepático) Negativo Hemorragia intrahepática
Observación Embolización de arteria hepática
 Pronóstico. Eclampsia
DPPNI: 10 %
Síndrome de HELLP: 11%
CID: 6%
Déficit neurológico: 6%
Neumonía por aspiración: 7%
Edema pulmonar: 5%
Paro cardiopulmonar: 4%
IRA 4%
Muerte 1%
Muerte perinatal: 15 a 20%