Moring Report

Ilmu Kesehatan Anak

DM JAGA senior : Prajesi Aji

DM jaga Junior : Rudy Gunawan dan Ferry Ayu

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A
Umur : 11 tahun
Tanggal lahir : 06-09-2007
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Cempaka, Panti, Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 1 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2018 (H3MRS)
No RM : 135961
 IDENTITAS
ORANG TUA PASIEN

Ayah Ibu

Nama Tn. S Ny. J

Umur 35 tahun 33 tahun

Alamat Panti, Jember Panti, Jember

Suku Madura Madura

Agama Islam Islam

Pendidikan SD SD

Pekerjaan Buruh tani Buruh tani

 ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan pada (H3MRS) dengan

orangtua pasien di Ruang A, RSDS Jember.
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Sesak dan Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien An. A usia 9 tahun tiba di IGD RSDS Jember tanggal 1 Desember
2018 pukul. Pasien merupakan rujukan dari PKM Panti
Pasien mengeluhkan sesak, sesak tidak dipengaruhi posisi dan dirasakan
terus menerus. Semakin memberat ketika batuk. Pasien mengeluhkan batuk
selama 15 hari, batuk dengan dahak yang sulit keluar, batuk darah (-), dan batuk
lebih sering terjadi saat malam hari. Selain itu pasien juga sering mengalami
demam naik turun sejak batuk. Pasien mengalami penurunan nafsu makan
sejak sakit, namun tidak mengakibatkan penurunan berat badan yang bermakna.
Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di daerah leher, ketiak, maupun
lipatan paha.
 PERJALANAN PENYAKIT
H15SMRS H1SMRS H1MRS H2MRS H3MRS
Sesak (+) Sesak (+) Sesak (+) Sesak (+) Sesak (+)
Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+)
Demam (+) Demam (+) Demam (+) Demam (+) Demam (-)
Pilek (-) Pilek (-) Pilek (-) Pilek (-) Pilek (-)
Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-)
BAB (+) BAB (+) BAB (+) BAB (+) BAB (+)
normal normal normal normal normal
BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+)
Penurunan Penurunan Penurunan Penurunan Penurunan
nafsu nafsu nafsu nafsu nafsu
makan (+) makan (+) makan (+) makan (+) makan (+)
6
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Konsumsi Obat

-

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien menderita TBC pada tahun 2012 dan dinyatakan sembuh setelah
menjalani pengobatan TBC selama 6 bulan
 SILSILAH KELUARGA

65th 60th 60th 61th

35th 33th

Keterangan:
19th 9 th
: laki-laki
: perempuan
: pasien

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

8
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G2P1A0. Usia kehamilan hingga 9 bulan.
Dikatakan oleh keluarga bahwa ibu pasien tidak rutin memeriksakan
kehamilannya di posyandu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah
mengalami tekanan darah tinggi saat hamil, tidak ada riwayat kejang,
tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami
pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah merokok dan
tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas
dan kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup yaitu,
makan 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan
buah dihabiskan.
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Persalinan
Anak lahir spontan di rumah (ditolong dukun) dari ibu G2P1A0, usia
kehamilan cukup bulan, bayi langsung menangis, dan berat badan lahir
tidak diketahui.

Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat terawat, putus hari ke tiga, tidak terjadi pendarahan pada tali
pusat, bayi tidak tampak kuning dan bayi dapat minum dengan baik, ASI
ibu

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan kurang baik, dan pasca

persalinan baik
Riwayat Imunisasi

Kesan: Riwayat imunisasi baik

11
 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Usia Makan dan Minum yang diberikan

0-6 bulan ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus

6 - 11 bulan ASI + MPASI berupa bubur halus instan dan pisang yang
dilumatkan.

12 bulan - 2 tahun MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi, sayur, dan lauk.

2 tahun- Sekarang Nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi piring
sebanyak 2-3 kali sehari dan minum

12
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
(Kartu Kembang Anak)

Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan
Bergerak untuk menyatakan maksud : 12 bulan Motorik Kasar
Memperlihatkan 3 bagian badan : 18 bulan Menegakkan kepala : 2 bulan
Menunjuk 3 gambar berbeda : 20 bulan Mengambil benda kecil : 4 bulan
Melaksanakan perintah ganda : 24 bulan Berjalan sendiri : 16 bulan
Menendang bola : 24 bulan
Komunikasi Aktif
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan
Menyebut 3 nama benda : 18 bulan
Mengucap 2 kalimat berbeda : 24 bulan
Menyebutkan nama dan umur : 30 bulan
Menyebut diri dengan kata “saya” : 48 bulan
Motorik Halus
Membuk tutup mainan : 6 bulan
Menggambar bentuk kotak, segitiga, dsb : 42 bulan

Kecerdasan
Memberi benda atas permintaan lisan : 12 bulan
Membedakan 2 benda : 20 bulan
Mengenal angka 1-10 : 54 bulan

Menolong Diri Sendiri

Makan sendiri dengan sendok : 14 bulan
Mencuci tangan : 24 bulan
Membuka pakaian sendiri : 30 bulan
Memasang kancing baju : 36 bulan

Tingkah Laku Sosial

Tersenyum pada orang : 1 bulan
Ikut aktif dalam kegiatan berkelompok : 18 bulan
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan sebulan ±800.000/bulan untuk
menghidupi 2 anak

Lingkungan:
Pasien tinggal bersama ibu, ayah dan kakak pasien. Pasien tinggal di rumah
berukuran 9m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m.
Sumber air minum dari Sumur, memiliki 1 dapur. Keluarga pasien melakukan
kegiatan MCK di sungai. Rumah jauh dari pembuangan limbah dan pabrik.
Ayah Pasien merokok.

Kesan:Riwayat Ekonomi Sosial dan Lingkungan Kurang Baik

 ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal demam (-)
Sistem Respirasi batuk (+), batuk darah (-), pilek (-),
sesak (+)
Sistem kardiovaskuler Berdebar-debar (-)
Sistem mual (-), muntah (+), BAB (+) 1x/hari
Gastrointestinal cair
Sistem Urogenital BAK (+) dalam batas normal
Sistem Atrofi otot (-)
muskuloskeletal
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Cukup Kulit : Kulit pucat (-), hematom

Kesadaran : Compos Mentis (-), ptekie (-)
Tanda-Tanda Vital : Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
TD : 100/80 mmHg limfe
Frek. Nadi : 108 x/menit Tulang : Tidak ada deformitas,
Frek. Pernapasan :35 x/menit nyeri (-), dan tanda
Suhu : 37,00C suhu aksila peradangan
CRT : > 2 detik Sendi : Tidak ada deformitas,
nyeri (-), dan tanda
peradangan
Otot : Spastik (-) Atrofi (-)
 STATUS GIZI

BB lahir Tidak diketahui

PB lahir Tidak diketahui
BB sekarang 26 kg
BB ideal 35 kg (menurut CDC)
Status gizi 74% (gizi kurang)

19
20
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala dan Leher

Ukuran : Normocephal Telinga : Sekret -/-, darah -/-

Mulut : Sianosis (-), Hiperemi (-), Gusi
Rambut : Lurus, tipis, warna hitam
berdarah (-), lidah tampak kotor
Muka : Raut wajah tampak sesuai usia , (-)
hematom (-) ptekie (-)
Faring : Hiperemi (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak
ikterik -/-, reflek cahaya +/+
cowong -/- pembesaran
Hidung : Sekret -/- darah -/-, mukosa Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran
tidak hiperemi, pernafasan KGB (-)
cuping hidung (-)
Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
retraksi (-/-).

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi :
S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
 Paru

Inspeksi : simetris +/+, ketertinggalan gerak -/-

Palpasi :
Fremitus Raba : ventral dorsal
D S S D
N N N N
N N N N
N N
• Perkusi : ventral Dorsal
D S S D
So So So So
So So So So
Re Re So So So So Re Re
Re So So Re
 Ventral Dorsal
D S S D
Ves Ves Ves Ves
Auskultasi : Ves
ventral Ves Ves
dorsal Ves
Ves Ves Ves Ves

Rhonki -/-
Wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : Flat (+), Distended (-)
Auskultasi : bising usus positif normal 12x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-) pengecilan jaringan otot (-),
kulit pucat (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-) pengecilan jaringan otot (-)
hematom (-), kulit pucat (-)
26
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
1/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium
Kesan: Pemeriksaan hasil lab
Hemoglobin 12.7 9,0-14,0 gr/dL ditemukan peningkatan trombosit,

Leukosit 12.6 6,0-17,5x109/L

Hematokrit 38.3 28-42%
Trombosit 476 150-450x109/L
GDA 140 <200
BUN 10 6-20
Kreatinin serum 0.7 0.6-1.3
Albumin 4.3 3.4-4.8
Foto thorax

28
Laporan Pungsi Pleura Dextra

Tanggal 3/12/2018
- Aspirasi cairan keluar cairan 5cc warna kuning jernih, dilanjutkan
- Dilakukan pungsi pleura keluar 1000 cc
- Hasil cairan dilakukan analisa cairan pleura dan sitology cairan pleura

Tanggal 4/12/2018
- Aspirasi cairan keluar cairan 5cc warna kuning jernih, dilanjutkan
- Dilakukan pungsi pleura keluar 500 cc
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
TRANSUDAT/EKSUDAT
Pemeriksaan Pemeriksaan
3/12/2018 Nilai Rujukan 3/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium Laboratorium
Warna Kuning agak Tras Kuning – Eks Eritrosit -
keruh Sawo Matang
Glukosa 96
Volume 6.0 cc
Albumin 3,30
Kejernihan Agak keruh
Tp/Total Protein 6.46 Tras < 3,0
PH 7.0
Eks > 3,0
BJ 1.010 Tras < 1,015
Eks > 1000
Bau Tidak berbau Kesan: Cairan sesuai kriteria eksudat
Koagulasi -
Rivalta +
Lekosit 2500 Tras < 1000
Eks > 1000
Hitung Jenis MN 93%, PMN
7%
 3

Tes Mantoux (+)

DIAGNOSIS KERJA
TB paru + Post Pungsi Pleura a/i
Efusi Pleura Massive (D)
Resume
ANAMNESIS
KU : Sesak dan Batuk
RPS :
• Pasien An. A usia 9 tahun tiba di IGD RSDS Jember sekitar pukul 08.37.
Pasien dengan keluhan sesak, batuk dan demam. Pasien juga mengeluh
sesak dan batuk sejak setengah bulan yang lalu, batuk darah(-). demam
(+) terutama di malam hari. Nafsu makan turun.
RPD : -
RPO: -
RPK: Kakak pasien menderita TB paru dan telah menjalani pengobatan 6
bulan th 2012
33
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : HR 112x/menit, RR 32/menit, Tax 37,70C
Kepala-Leher : pembesaran KGB (-), anemis (-), mata cowong (-)
Thorax : retraksi (-), redup/sonor, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen : flat BU(+) , soepel, timpani,
Ekstremitas : akral hangat, oedem tidak ada, atrofi otot

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Skor Tb : 7
Foto Thorax : efusi pleura dekstra masive

34
 Rencana diagnosis
• Foto Thorax post pungsi pleura

35
 Rencana terapi
- O2 nasal 2 lpm
- Inf. D5 ½ NS 1000 cc/hari 14 tpm
- Inj. Ampisilin sulbaktam 3x1 gr
- Inj. Santagesik 300 mg (k/p)
- Inj. Paracetamol 300 mg (k/p)
- Nebul Ventolin + PZ 2 ml 3x1 Resp

36
2 bulan OAT fase intensif
• Isoniazid 250 mg 1x1
• Rifampisin 350 mg 1x1
• Pirazinamid 700 mg 1x1
• Etambutol 500 mg 1x1

• Pednison 2x25 mg

37
 PLANNING

Planning Monitoring :
• Tanda-tanda vital
• Keluhan
• Respon terapi, efek samping, komplikasi.
• Nafsu makan
• Pemantauan berat badan setiap pagi

Edukasi :
• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien meliputi penyebab, perawatan atau terapi di
RSDS maupun setelah KRS
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis
penyakit pasien.
 PROGNOSIS

ad vitam (hidup) : dubia ad bonam

ad functionam (fungsi) : dubia ad bonam
ad sanationam (sembuh) : dubia ad bonam
That’s all. Thank you! 
Any Questions?