Moring Report

Ilmu Kesehatan Anak

DM JAGA senior : Systriana Esi

DM jaga Junior : Ahmad Baihaqi dan Nurul Haryani

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2018
 2
DE
IDENTITAS PASIEN
SLI

Nama : An. A
Umur : 6 tahun
Tanggal lahir : 08-02-2012
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalisat
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 6 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan : 6 Desember 2018 (H1 MRS)
No RM : 236858

int
o
erP
ow
fP
ro
we
Po
e
Th
 IDENTITAS

3
ORANG TUA PASIEN

DE
SLI
  Ayah Ibu
Nama Tn. Ny.
Umur 28 tahun 25 tahun
Alamat Kalisat Kalisat
Suku Madura Madura
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SMP
Pekerjaan Buruh tani IRT
 ANAMNESIS

4
DE
SLI

Heteroanamnesis dilakukan pada (H1MRS) dengan

orangtua pasien di Ruang A, RSDS Jember.
 ANAMNESIS

5
DE
SLI
Keluhan utama
diare
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien An. A usia 6 tahun tiba di IGD RSDS Jember tanggal 6 Desember 2018
pukul 18.00. Pasien merupakan rujukan dari PKM Kalisat
Pasien mengeluhkan diare sejak 10 hari yang lalu. BAB cair tanpa disertai
darah / lendir lebih dari 2x sehari. Selain itu, pasien mengeluhkan badan terasa
lemas, sering mengantuk, dan tidak nafsu makan minum sejak 10 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan mual muntah serta bengkak pada kaki sejak 2 hari yang
lalu.
 PERJALANAN PENYAKIT
H20 SMRS H10 SMRS H2 SMRS H1 MRS
Lemas (-) Lemas (+) Lemas (+) Lemas (+)
Sering mengantuk Sering mengantuk Sering mengantuk Sering mengantuk
(-) (+) (+) (+)
Mual (-) Mual (-) Mual (+) Mual (+)
Muntah (-) Muntah (-) Muntah (+) Muntah (+)
BAB (+) normal BAB (+) cair BAB (+) cair BAB (+) cair

BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+)

Penurunan nafsu Penurunan nafsu Penurunan nafsu Penurunan nafsu
makan (+) makan (+) makan (+) makan (+)

Demam (-) Demam (-) Demam (-) Demam (-)

Bengkak kaki (-) Bengkak kaki (-) Bengkak kaki (+) Bengkak kaki (+)
6
 RIWAYAT PENYAKIT

7
DE
SLI

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak bisa BAB dan kembung (tahun 2012, usia 2 hari MRS di RSDS selama 20 hari)
Demam dan diare (tahun 2014 MRS di RSDS)
Gizi buruk (tahun 2015 MRS di RSDS)

Riwayat Konsumsi Obat

Infus D5 ¼ NS di PKM Kalisat

Riwayat Penyakit Keluarga

disangkal
 SILSILAH KELUARGA

60th 50th 53th 45th

28th 25th

6th 4 th 20 bl
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: pasien

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

8
 RIWAYAT PRIBADI

9
DE
SLI
Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G1P0A0. Usia kehamilan hingga 9 bulan. Dikatakan
oleh keluarga bahwa ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di posyandu.
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi saat
hamil, tidak ada riwayat kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, dan tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah
merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol.
Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup yaitu, makan
3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah dihabiskan.
 
 
 10
RIWAYAT PRIBADI

DE
SLI
Riwayat Persalinan
Anak lahir spontan di bidan dari ibu G1P0A0, usia kehamilan cukup bulan,
bayi langsung menangis, dan berat badan lahir 3500 gram.

Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat terawat, putus hari ke tiga, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat,
bayi tidak tampak kuning dan bayi dapat minum dengan baik, ASI ibu.

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik, dan pasca persalinan baik
 Riwayat Imunisasi

v
vv

v
Kesan: Riwayat imunisasi baik
11
 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Usia Makan dan Minum yang diberikan

ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus
0-6 bulan

ASI + MPASI berupa bubur halus instan dan pisang

6 - 11 bulan
yang dilumatkan.

ASI + MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi,

12 bulan - 20
sayur, dan lauk.
bulan
2 tahun- Nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi
Sekarang piring sebanyak 2-3 kali sehari dan minum

12
 RIWAYAT PERKEMBANGAN

13
(Kartu Kembang Anak)

DE
SLI
Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan
Bergerak untuk menyatakan maksud : 12 bulan Motorik Kasar
Memperlihatkan 3 bagian badan : 18 bulan Menegakkan kepala : 2 bulan
Menunjuk 3 gambar berbeda : 20 bulan Mengambil benda kecil : 4 bulan
Melaksanakan perintah ganda : 24 bulan Berjalan sendiri : 16 bulan
Menendang bola : 24 bulan
Komunikasi Aktif
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan
Menyebut 3 nama benda : 18 bulan
Mengucap 2 kalimat berbeda : 24 bulan
Menyebutkan nama dan umur : 30 bulan
Menyebut diri dengan kata “saya” : 48 bulan
 14
Motorik Halus

DE
Membuk tutup mainan : 6 bulan
SLI Menggambar bentuk kotak, segitiga, dsb : 42 bulan

Kecerdasan
Memberi benda atas permintaan lisan : 12 bulan
Membedakan 2 benda : 20 bulan
Mengenal angka 1-10 : 54 bulan

Menolong Diri Sendiri

Makan sendiri dengan sendok : 14 bulan
Mencuci tangan : 24 bulan
Membuka pakaian sendiri : 30 bulan
Memasang kancing baju : 36 bulan

Tingkah Laku Sosial

Tersenyum pada orang : 1 bulan
Ikut aktif dalam kegiatan berkelompok : 18 bulan
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN

15
LINGKUNGAN
DE
SLI
Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan sebulan ±800.000/bulan untuk
menghidupi istri dan 3anak .

Lingkungan:
Pasien tinggal bersama ibu dan ayah pasien. Pasien tinggal di rumah berukuran
9m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Sumber air
minum dari Sumur, memiliki 1 dapur. Keluarga pasien melakukan kegiatan
MCK di sungai. Rumah jauh dari pembuangan limbah dan pabrik. Ayah Pasien
merokok.

Kesan:Riwayat Ekonomi Sosial dan Lingkungan Kurang Baik

 16
ANAMNESIS SISTEM

DE
SLI
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal demam (-)
Sistem Respirasi batuk (-), batuk darah (-), pilek (-), sesak
(-)
Sistem kardiovaskuler Berdebar-debar (-)
Sistem mual (+), muntah (+), BAB (+) >2x/hari
Gastrointestinal cair
Sistem Urogenital BAK (+) dalam batas normal
Sistem Atrofi otot (-), oedema ekstremitas
muskuloskeletal bawah (+)
PEMERIKSAAN FISIK
 18
PEMERIKSAAN UMUM

DE
SLI
Keadaan umum : Lemah Kulit : Kulit pucat (+), hematom (-),
Kesadaran : Compos Mentis ptekie (-)
Tanda-Tanda Vital : Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
TD : 70/40 mmHg limfe
Frek. Nadi : 112 x/menit Tulang : Tidak ada deformitas, nyeri
Frek. Pernapasan :20 x/menit (-), dan tanda peradangan
Suhu : 36,90C suhu aksila Sendi : Tidak ada deformitas, nyeri
CRT : > 2 detik (-), dan tanda peradangan
Otot : Spastik (-) Atrofi (-)
 STATUS GIZI

BB lahir 3500 gram

PB lahir 49 cm
BB sekarang 16 kg
BB ideal 21 kg (menurut CDC)
Status gizi 76% (gizi kurang)

19
20
 21
PEMERIKSAAN KHUSUS

DE
Kepala dan Leher
SLI
Ukuran : Normocephal Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-), Hiperemi (-), Gusi
Rambut : Lurus, tipis, warna hitam
berdarah (-), lidah tampak kotor
Muka : Raut wajah tampak sesuai usia , (-)
hematom (-) ptekie (-)
Faring : Hiperemi (-)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak
ikterik -/-, reflek cahaya +/+
cowong -/- pembesaran

Hidung : Sekret -/- darah -/-, mukosa Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran
tidak hiperemi, pernafasan KGB (-)
cuping hidung (-)
 22
DE
SLI Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
retraksi (-/-).

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi :
S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
 Paru

23
DE
SLI
Inspeksi : simetris +/+, ketertinggalan gerak -/-
Palpasi :
Fremitus Raba : ventral dorsal
D S S D
N N N N
N N N N
N N N N
 24
DE
SLI
• Perkusi : ventral Dorsal
D S S D
So So So So
So So So So
So So So So So So So So
So So So So
 25
DE
SLI
Ventral Dorsal
D S S D
Ves Ves Ves Ves
Ves Ves Ves Ves
Auskultasi : Ves Ves Ves Ves

Rhonki -/-
Wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : Cembung (+), Slightly Distended (+)
Auskultasi : bising usus positif normal 12x/menit
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Slightly distended (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-) pengecilan jaringan otot (-),
kulit pucat (+)
Bawah : akral hangat +/+, edema +/+, sianosis (-) pengecilan jaringan otot (-)
hematom (-), kulit pucat (+)
26
 DE
SLI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
1/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium
Hemoglobin 5.8 9,0-14,0 gr/dL Kesan: Pemeriksaan hasil lab
Leukosit 15.0 6,0-17,5x109/L ditemukan penurunan HB, trombosit,
albumin, kreatinin, natrium, kalium
Hematokrit 19,2 28-42%
Trombosit 54 150-450x109/L
GDA 105 <200
Kreatinin serum 0.4 0.6-1.3
Albumin 1.2 3.4-4.8
SGOT 39 10-35
SGPT 25 9-43
Natrium 122.2 135-155
Kalium 3.2 3.5-5.0
Chlorida 91 90-110
 DE
PEMERIKSAAN PENUNJANG

SLI
Pemeriksaan
1/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium EVA
Hemoglobin 5.8 9,0-14,0 gr/dL Kesan: Pemeriksaan hasil lab
Leukosit 14.2 6,0-17,5x109/L ditemukan penurunan HB, trombosit,
hematokrit, jumlah eritrosit,
Hitung jenis -/-/-/66/30/4 0-4/0-1/3-5/54-62/25-
33/2-6
Hematokrit 18,9 28-42%
Trombosit 41 150-450x109/L
Eritrosit 2.35 3.9-5.3
MCV 80.4 75-86
MCH 24.7 25-33
MCHC 30.7 31-37
retikulosit 1.75 0.8-1.5
Foto thorax LLD

29
DIAGNOSIS KERJA
Gizi Buruk + anemia
Resume
ANAMNESIS
KU : Diare
RPS : Pasien An. A usia 6 tahun tiba di IGD RSDS Jember tanggal 6 Desember 2018
pukul . Pasien merupakan rujukan dari PKM Kalisat. Pasien mengeluhkan diare sejak 10
hari yang lalu. BAB cair tanpa disertai darah / lendir lebih dari 2x sehari sejak 10 hari
yang lalu. Sebelumnya, pasien mengeluhkan badan terasa lemas, sering mengantuk, dan
tidak nafsu makan minum sejak 20 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual
muntah serta bengkak pada kaki sejak 2 hari yang lalu.
RPD : Tidak bisa BAB dan kembung (tahun 2012, usia 2 hari MRS di RSDS selama
20 hari)
Demam dan diare (tahun 2014 MRS di RSDS)
Gizi buruk (tahun 2015 MRS di RSDS)
RPO: Infus D5 ½ NS di PKM Kalisat
RPK: -
31
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : HR 112x/menit, RR 20/menit, Tax 36,90C
Kepala-Leher : pembesaran KGB (-), anemis (-), mata cowong (-)
Thorax : retraksi (-), redup/sonor, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen : flat BU(+) , soepel, timpani,
Ekstremitas : akral hangat, oedem ekstremitas bawah ada, atrofi
otot (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab Hematologi lengkap, SE, Gula Darah, OT/PT, Alb, RFT
Foto thorax
Foto LLD
32
 Rencana diagnosis
• Foto LLD

33
 Rencana terapi
- Inf. D5 ½ NS 1000 cc/hari 14 tpm
- Inj. Cefotaxime 3x500 mg
- Transfusi PRC 100 cc (1)  12 jam  Transfusi albumin 50 cc (1)  12 jam
 Transfusi PRC 200 cc (2)  12 jam  Transfusi albumin 50 cc (2)
- Injeksi diuretik furosemide 10 mg iv post transfusi albumin

34
 35
PLANNING

DE
SLI Planning Monitoring :
• Tanda-tanda vital
• Keluhan
• Respon terapi, efek samping, komplikasi.
• Nafsu makan
• Pemantauan berat badan setiap pagi

Edukasi :
• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien meliputi penyebab, perawatan atau terapi di
RSDS maupun setelah KRS
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis penyakit
pasien.
 36
PROGNOSIS

DE
SLI

ad vitam (hidup) : dubia ad bonam

ad functionam (fungsi) : dubia ad bonam
ad sanationam (sembuh) : dubia ad bonam
That’s all. Thank you! 
Any Questions?