Professional Documents
Culture Documents
Masuk : 07-01-2019
KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. N
• Tanggal lahir : 31 Agustus 2015
• Usia : 3 tahun 4 bulan
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• BB : 13,5 kg
• PB : 97 cm
• Tanggal masuk IGD : 06 Januari 2019 (20:00)
• Tanggal masuk PICU : 07 Januari 2019 (01:45)
ALLOANAMNESIS dengan
ayah pasien
• Keluhan Utama :
▫ Pasien jatuh dari motor 30 menit SMRS
• Keluhan tambahan :
▫ Telinga kanan keluar darah
PEDIATRIC ASSESSMENT
TRIANGLE – pukul 20:00
Appearance (TILC)
• Tonus : Adekuat
• Interactiveness : Sadar dan adekuat
• Consolability : Dapat ditenangkan
• Look and Gaze : Adekuat, pinpoint pupil +/+ (1mm/1mm)
• Speech and Cry : Ada, menangis kuat
Breathing : pola napas reguler, napas cuping hidung (-),
retraksi (-)
Circulation : mata cekung -/-, mukosa oral basah, air mata +
berkurang/+ berkurang, kulit pucat (-), sianosis (-)
PRIMARY SURVEY
• Airway : clear
• Breathing : laju napas normal, napas cuping hidung
-, retraksi -
• Circulation :
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Laju nadi : 93x/ menit, teraba kuat, penuh, teratur
Laju napas : 18x / menit
Suhu : 36.5 derajat celcius
Akrat hangat, CRT <2 detik
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke ke IGD RS Atmajaya oleh
ayahnya karena :
• Jatuh dari motor ketika dibonceng ayahnya 30
menit SMRS. Kejadian terjadi di flyover
bandengan, dengan posisi pasien duduk di
tengah, diantara pengemudi (depan) dan ayah
(belakang).
• Pasien naik motor dalam keadaan berdiri dan
tidak menggunakan helm. Tiba-tiba pengemudi
membanting setir ke kiri, sehingga pasien
terbentur ke besi beton jembatan flyover.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Setelah terbentur, pasien menangis kuat.
Kepala sebelah kanan pasien terbentur dengan
beton jembatan. Kepala dan telinga kanan
mengeluarkan darah. Riwayat penurunan
kesadaran -, keluar darah atau cairan dari
hidung -, muntah -. Pasien segera dibawa ke
IGD RSAJ. Ketika tiba di IGD pasien masih
menangis.
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
• Riwayat dirawat di RS sebelumnya : -
• Riwayat batuk lama :-
• Riwayat alergi susu :-
• Riwayat alergi makanan: -
• Riwayat kejang :-
• Riwayat epilepsi :-
• Riwayat trauma kepala : -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat batuk lama :-
• Riwayat alergi susu :-
• Riwayat hipertensi : -
• Riwayat alergi makanan : -
• Riwayat diabetes mellitus :-
• Riwayat alergi makanan : -
• Riwayat kejang dan epilepsi: -
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
RIWAYAT MAKANAN
0 - 6 bulan : ASI
6 bulan - 1 tahun: ASI + Nasi lembek + lauk
1 tahun - 2 tahun: ASI + bubur saring, makanan
padat
2 tahun sekarang : Makanan keluarga
ANTROPOMETRI
Berat Badan : 13,5 kg
• WFA : (-2) – (-1)
Panjang Badan : 97 cm
• HFA : (-2) – (-1)
• WFH : (-1) – (0)
PT dan INR
PT 15,9 10,8-14,4
Kontrol PT 13,1 11-15
INR 1,24 0,8-1,1
Pemeriksaan Lab 07/01/19 00:23
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
GDS 141 60-140
Na 138 134-146
K 3,8 3,3-4,6
Ca 1,21 1.09-1.3
Cl 108 96-108
CRP kuantitatif 5.0 0-6
TATALAKSANA MANDIRI
• Rawat dalam PICU
• Konsul dr Sp BS
• IVFD NaCl 0,9% 1.000 cc/24 jam
• Pasien dipuasakan
• Head up 30 derajat
• O2 1 LPM/NK -> naikan 2 LPM jika saturasi <95%
• Loading mannitol 100 cc -> dilanjutkan maintenance 5x50 cc
• Ceftriaxone 650 mg IV/12 jam drip D5% 100cc selama 30 menit
• Chloramphenicol 300 mg IV drip dalam 30 menit/6 jam
• Omeprazole 1x15 mg
• Paracetamol 150 mg IV/4 jam
• Phenytoin, loading 250 mg dalam NS 0,9% 30 cc selama 30 menit,
setelah 12 jam, maintenance 40 mg IV, NS 0,9% 30 cc selama 30
menit/12 jam
• Asam traneksamat 130 mg dalam NS 0,9% 50 cc dalam 1 jam/ 8 jam