Professional Documents
Culture Documents
DM Jaga:
DM Erwin, DM Didit, DM Faustina
7 JANUARI 2019
Konsulen:
dr. Nikson E. Faot, Sp.P
Nama : Ny. TT
Usia : 46 tahun
Tanggal lahir : 01 Mei 1972
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Oesapa
Agama : Kristen Protestan
Suku : Rote
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
MRS IGD : Senin, 07-01-2019/12.00 WITA
MRS Ruangan : Rg. Cempaka, 07-01-2019
Jaminan : Umum
No. MR : 0-50-53-94
Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes
Kupang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari sebelum
masuk Rumah Sakit.
• Keluhan sesak nafas juga disertai dengan nyeri dada
sebelah kanan yang dirasakan menjalar sampai ke
punggung kanan. Demam (+) hilang timbul. Riwayat
keringat malam dan penurunan berat badan (+). Batuk (-).
• Sakit kepala (-), makan-minum baik, BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu/Sebelumnya:
• Riwayat hipertensi (+), kontrol tidak teratur. Diabetes melitus
(-)
Riwayat Penyakit Keluarga: (-)
Riwayat Pengobatan:
• Paracetamol (saat demam)
• Captopril dan Amlodipine (saat kontrol hipertensi ke
Puskesmas)
Riwayat Kebiasaan:
• Merokok (-), minum alkohol (-), makan sirih pinang (-).
Riwayat Sosial-ekonomi:
• Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama suami di
rumah beratapkan seng, berdinding tembok, dan berlantai
keramik. Biaya kehidupan sehari-hari dibiayai oleh suaminya.
Kulit: Pucat (-), kuning (-), kebiruan Leher: Pembesaran kelenjar pada
(-). leher (-), nyeri spontan (-), nyeri
Kepala: Pusing (-), nyeri kepala (-). perabaan (-), nyeri tekan (-).
Mata: Selaput lendir mata pucat (- Thorax: Sesak napas (+), nyeri
/-), mata kabur (-/-), mata kuning (-/- dada kanan (+). Batuk (-).
). Abdomen: Benjolan pada perut (-
Hidung: Pilek (-), bersin (-), hidung ).
gatal (-/-). GI Tract: Mual (-), muntah (-),
Telinga: Gangguan pendengaran (- nyeri uluhati (-), BAB normal.
/-), rasa penuh di telinga (-/-), cairan Ginjal dan saluran kemih: BAK
dari telinga (-/-). baik, warna kuning jernih, darah (-),
Mulut: Nyeri menelan (-), sariawan urin berpasir (-), nyeri saat berkemih
(-), bercak putih pada lidah (-), nafas (-).
berbau aneh (-). Ekstremitas: Akral hangat,
Tenggorokan: Nyeri bengkak (-).
tenggorokan (-), suara serak (-), sulit
menelan (-).
Keadaan Umum: Tampak Status Gizi:
sakit sedang • Berat badan :Tidak dievaluasi
Kesadaran: Compos Mentis • Tinggi badan:Tidak dievaluasi
• IMT : Tidak dievaluasi
Tanda-Tanda Vital: • Status gizi : Tidak dievaluasi
• TD : 150/70 mmHg
• Nadi : 100 x/menit
• Napas : 40 x/menit
• Suhu : 37,2 C
• VAS : 6-8
Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-).
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut. Bentuk wajah simetris.
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3
mm/3 mm), reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Hidung : Rhinorea (-/-), pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum
(-), epistaksis (-/-).
Telinga : Otthorea (-/-). Deformitas daun telinga (-/-).
Mulut : Sianosis (-), bibir tampak lembab, perdarahan gusi (-),
mukosa merah muda, lidah bersih.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), nyeri spontan
(-), nyeri perabaan (-), nyeri tekan (-), trakea letak di tengah, pulsasi arteri
karotis teraba, bruit karotis (-).
Thoraks : Bentuk toraks normal, pengembangan dada tidak simetris
(kanan terhambat).
Jantung:
• I : Ictus Cordis tidak terlihat
• P : Ictus Cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra, thrill tidak
teraba.
• P : Batas jantung kanan pada ICS 2 parasternalis dekstra. Batas jantung kiri pada
ICS 5 linea midclavicularis sinistra.
• A : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru-paru anterior:
• I : Pengembangan dada tidak simetris, tidak tampak penggunaa otot bantu
pernapasan, tidak terdapat pelebaran sela iga, sela iga mengambang, tidak tampak
barrel chest.
• P : Taktil fremitus kanan dan kiri tidak simetris, terdapat nyeri tekan, tidak
teraba massa.
• P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar terletak pada ICS 8 linea
midclavicularis dextra
• A : Suara napas
Vesikuler: Ronkhi: Wheezing:
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + + + - -
Paru-paru posterior:
• I : Pengembangan dada tidak simetris
• P : Taktil fremitus kanan dan kiri tidak simetris, terdapat nyeri tekan, tidak
teraba massa
• P : Sonor pada kedua lapangan paru
• A : Suara napas
Vesikuler: Ronkhi: Wheezing:
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + + + - -
Abdomen:
• I : Supel, tampak cembung, tampak benjolan berdiameter 5 cm pada daerah
epigastrium.
• A : Bising usus (+), 10 kali/menit.
• P :Teraba massa pada daerah epigastrium, nyeri tekan (-), hepatomegali(-),
splenomegali (-), undulasi (+), ascites (+).
• P : Timpani, liver span 8 cm, shifting dullness (+)
KIMIA DARAH
Elektrolit
SEROLOGI
Pemeriksaan Fisik:
Thoraks bunyi vesikular
menurun pada paru kanan
Ronkhi pd basal paru
Problem Planning Planning Planning Planning
Key and Clue DD
List Diagnose Therapy Monitoring Edukasi
TTV
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit,
reguler.
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37,9 °C
Pemeriksaan Fisik:
Problem Planning Planning Planning Planning
Key and Clue DD
List Diagnose Therapy Monitoring Edukasi
TTV
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit,
reguler.
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37,9 °C
Pemeriksaan Fisik: