Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 52 tahun
• Alamat : Gadungan, kismantoro
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal masuk RS : 12 Desember 2017
Keluhan Utama
• Perut terasa sakit
Primary Survey
•A: Bebas. Pasien bernafas spontan (+), sumbatan jalan
nafas (-), cervical spine stable.
•B: I: pengembangan dada kiri = kanan, retraksi
suprasternal, sternal, infrasternal(-), RR: 36
x/mnt, jejas (-)
• P: nyeri (-/-), gerakan dada tertinggal (-/-),
krepitasi (-/-), emfisema subcutis (-).
P :sonor.
A : Suara paru vesikular(+/+), suara jantung
normal
•C: HR : 78 x/mnt , BP : 130/90 mmHg
• D : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, Reflek
cahaya(+/+)
•E: T : 36,2 °C
Secondary Survey
History Taking
A : alergi disangkal
M : tidak sedang mengkonsumsi obat/alkohol
P : Hipertensi (-), DM(-)
L : makan terakhir jam 12 siang yang lalu makan berat.
E : Seorang laki-laki berusia 52 tahun datang ke IGD RSUD Harjono Ponorogo
pada tanggal 12 Desember 2017 pukul 16.00 WIB dengan keluhan nyeri pada
perut. nyeri dirasakan pasien sejak menabrak mobil yang mengerem secara
tiba-tiba didepannya. Pasien mengatakan tidak terjatuh dari motor. Rasa nyeri
dirasakan terus menerus.Nyeri berkurang saat berbaring. Pada bagian perut
pasien tidak terdapat bekas luka, dan kemerahan . Pasien mengaku menabrak
mobil tersebut sekitar 1 jam SMRS sekitar pukul 14.30. Setelah menabrak
mobil tersebut, pasien mengaku tidak pingsan, lalu segera meminta tolong
kemudian dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke IGD RSUD Ponorogo . Pasien
mengeluh terasa nyeri di perut. Perdarahan aktif (-), nyeri (+) Pasien tidak
mengeluh pusing, Mual (-), Muntah (-), dada terasa sesak (+).
• Kepala :Normocephal, jejas (-)
• Mata : conjungtiva anemis (-/-), Reflek
cahaya (+/+)
• Telinga : dbn
• Hidung : dbn
• Mulut : dbn
• Leher : dbn
• Paru : dbn
• Jantung : dbn
• Abdomen : nyeri tekan (+), bising usus (+), tympani
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-),
– Bawah : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)
Status lokalis region abdomen
• Inspeksi : Distended (-), kelainan kulit (-), darm
contour (-), darm steifung (-).
• Auskultasi : Bising usus (+), metallic sound (-)
• Palpasi : Defans muskuler (+), nyeri tekan (+), hepar
dan lien tidak teraba
• Perkusi : Redup pada semua regio, pekak (+) pada
hepar
ASSESMENT I
Susp Peritonitis ec trauma tumpul abdomen
PLANNING
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
MPV 10 N 8,0-11,0 fl