Astım Bronşiyale

Doç Dr Dane Ediger

Alerjik Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı
Astımın Tanımı
 Havayollarının kronik
inflamatuvar
hastalığıdır
 Kronik inflamasyon
havayolu
aşırıduyarlılığının
artışına ve hırıltılı
soluma, öksürük ve
nefes darlığı
ataklarına neden olur
 Gelişen havayolu
daralması yaygındır,
değişkendir ve geri
dönüşümlüdür
 Astımın Tanımı
 Astımın kronik inflamasyonunda bir çok
hücre ve hücresel eleman rol oynar
 Ataklarla ortaya çıkan semptomlar özellikle
gece veya sabaha karşı gelişirler
 Atakların kendiliğinden veya ilaçlarla
düzelmesi tipiktir
 Astım Epidemiyolojisi

 Dünyadaki en yaygın kronik hastalıklardan

biridir
 Bir çok ülkede özellikle çocuklarda
prevalansı artmaktadır
 Okul ve iş günü kaybının önemli
nedenlerindendir
 Astım Epidemiyolojisi

 Saglık harcamalarında önemli yer tutar

 Gelişmiş ülkeler toplam sağlık
harcamalarının %1-2’sini astıma
harcamaktadır
 Kontrol altında olmayan astımın maliyeti
pahalıdır
Astım Semptom
Prevalansının
Dünyadaki
Yaygınlığı

International Study of
Asthma and Allergies in
Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225
 Erişkinlerdeki Prevalansı
 Avustralya-Yeni Zelanda %7-10
 İngiltere ABD %5-6
 Diğer Avrupa ülkeleri %2-4
 Astımın Mekanizması
Risk Faktörleri
(astım gelişiminde)

INFLAMASYON

Havayolu Havayolu
aşırıduyarlılığı Obstrüksiyonu

Risk Faktörleri Semptomlar

(atak gelişiminde)
 Patogenez
 Allerjik astım
IgE aracılıklı allerjik reaksiyon (Tip I Reak)

 Nonallerjik astım
IgE aracılıklı olmayan inflamasyon
 Astım gelişimine neden olan
faktörler

Konakçıya ait faktörler Çevresel faktörler

Kapalı ortam allerjenleri
Acık ortam allerjenleri
 Genetik pred.
Mesleksel duyarlandırıcılar
 Atopi
Sigara dumanı
 Havayolu
Hava kirliliği
aşırıduyarlılığı
Solunum yol. İnf.
 Airway hyper-
Parazitik İnf.
responsiveness Sosyoekonomik faktörler
 Cins Aile büyüklüğü
 Irk/etnik köken Diyet ve ilaçlar
Obesite
 Astım atağına neden olan faktörler
TETİKLEYİCİLER
 Allerjenler
 Hava kirliliği
 Solunum yolu infeksiyonları
 Egzersiz ve hiperventilasyon
 Isı değişimleri
 Kükürt di oksit
 Gıdalar, katkı maddeleri, ilaçlar
Astımda tetikleyiciler
 Allerjenler
– Kapalı ortam
allerjenleri
 Ev tozu akarları
 Hayvan tüyleri
 Hamamböcekleri
 Küf mantarları
– Açık ortam
allerjenleri
 Polenler
 Küf mantarları
 Astıma eşlik eden durumlar

 Sinüzit
 Rinit
 Polip
 Gastroözofageal reflü
 Bu astım mıdır?

 Tekrarlayıcı hırıltı atakları

 Gece öksürük
 Egzersiz sonrası hırıltı veya öksürük
 Allerjen veya irritanlarla temas sonrası
öksürük, hırıltı veya dispne
 Gribal semptomlar göğse iniyorsa veya
10 günden uzun sürüyorsa
AstımTanısı
 Anamnez ile semptomların özelliği
 Fizik muayene
 Akciğer fonksiyonlarının ölçümü
 Risk faktörlerini belirlemek için allerjik
durumu saptamak
Prick Deri Testi
TV: Tidal volüm
VC: Vital kapasite
IRV: inspiratuvar
rezerv volüm
ERV: ekspiratuvar
rezerv volüm
RV: Rezidüel volüm
FRV: Fonksiyonel
rezidüel volüm
TLC: Total akciğer
kapasitesi
Obstrüktif Yetmezlik ve Reversibilite
Testi
 FEV1 < beklenenin
%80 i

 Bronkodilatör sonrası
%12 den fazla
düzelme görülür
 Bronş provokasyon testleri ;

•Anamnez şüpheli ise ,

FEV 1 ve FVC normal ise ,
PEF takibi yapılamıyor ise ,

objektif tanı için histamin ve metakolin ile

nonspesifik bronş provokasyon testleri
yapılır.
 Bronş provokasyon testleri ;

 Egzersiz

 Metakolin inhalasyonu

 Histamin inhalasyonu

 Allerjen inhalasyonu
 Bronşial hiperreaktivite (aşırı duyarlılık)
saptanabilen hastalıklar:
 Astım
 Bronşektazi
 Kistik fibrozis
 Bronkopulmoner displazi
 Allerjik rinit
Klinik Bulgular

Nefes darlığı
Öksürük
Hışıltılı solunum
Astımın tipi

 Egzersiz astımı
 Nokturnal astım
 Mesleksel astım
 Aspirin ve ilaç astımı
 Ciddiyet sınıflaması

Ciddiyet sınıflaması
Semptomlar Gece FEV1 or PEF
Semptomları
STEP 4 Devamlı 60% beklenen
Ağır Fizik aktivite Sık
değişkenlik > 30%
sınırlanmış
Persistent
STEP 3 Her gün 60 - 80%beklenen
> Haftada 1
Orta Ataklar aktiviteyi değişkenlik > 30%
etkiliyor
Persistent
STEP 2
> Ayda 2 80% beklenen
Haftada 1
Hafif değişkenlik 20 - 30%
Persistent ama < günde 1

< haftada 1
STEP 1 80% beklenen
Semptomsuz ve  Ayda 2
Intermittent ataklar arasında değişkenlik< 20%
PEF normal
PEF Metre
PEF Değişkenliği

800 Highest PEF (670)

700
PEF (L/min)

600

500

Lowest morning PEF (570) Morning PEF

400 Evening PEF

300
0 7 14
Days

Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%

(From Reddel, H.K. et al. 1995)
 Astım

Havayolu Havayolu
kaslarının Yangı
kasılması (İnflamasyon)

Havayolu
Yeniden
yapılanma
 Astımın Günümüzde
Tedavisinde
İnhaler beta-2 agonistler en güçlü
bronkodilatörler
İnhaler steroidler en potent anti-
inflamatuarlardır
 ß2-Agonistler
Virus?
Adenozin
Egzersiz
BRONKOKONSTRİKSİYON

Mast hücresi Hava yolu düz kası

Antijen
Makrofaj Eozinofill

HAVA YOLU
AŞIRI DUYARLILIĞI
Virus?
T-lenfosit

Kortikosteroid

Barnes PJ
 1970’li Yıllarda
 Astım hava
yollarında epizodik
bronkospasmla
karakterize bir
hastalığı
 Temel patoloji
bronş darlığı
 Tedavi
bronkodilatör
1980’li Yıllar
 Astım hava
yollarında kronik
inflamatuar bir
hastalığı
 Tedavide amaç
inflamasyonu
kontrol altına
almak
 Tedavinin temel
basamağı anti-
inflamatuar ilaçlar
Astım Tedavisinde
Kullanılan İlaçlar
 Semptom Giderenler
 Hastalığı Kontrol Altında
Tutanlar
 İlaç Tedavisi

Kontrol Edici İlaçlar:

 Inhale steroidler
 Sistemik steroidler

 Kromonlar

 Metilksantinler

 Uzun-etkili inhale β2-agonists

 Uzun-etkili oral β2-agonists

 Lökotrien düzenleyiciler
 İlaç Tedavisi

Kurtarıcı İlaçlar:
 Çabuk-etkili inhale β2-agonist
 Sistemik steroidler
 Antikolinerjijikler
 Metilksantinler
 Kısa-etkili oral β2-agonist
Astımda İnflamasyon
Kronik inflamasyon üzerine akut inflamasyon

Akut
inflamasyon

Steroid
yanıtı

Kronik inflamasyon

Yapısal değişiklikler

Zaman

Barnes PJ
 İNHALER STEROİDLER
Klinik parametrelerde düzelme:
-Semptom skorlarında düşme
-Solunum fonksiyonlarında
düzelme
-Bronş hiperreaktivisinde azalma
-Yaşam kalitesinde düzelme
Akut Alevlenmeler
Astım akut atak sayısında azalma
Acil servise başvuruda azalma
Hastane yatışlarında azalma
 İNHALER STEROİDLER
BEKLAMETAZON
BUDESONİD
FLUTİKAZON
 İNHALER STEROİDLERİN
BASAMAK TEDAVİ DOZLARI

DOZLAR(mg) BEKLOMETAZON BUDESONİD FLUTİKAZON

DÜŞÜK 250-500 200-400 100-250

ORTA 500-1000 400-800 250-500

AĞIR 1000  800  500 

 Beta-2 Agonistlerin Sınıflandırılması
Etki
başlangıç
hızı KURTARICI

h
ı
Hızlı etki başlangıcı , Hızlı etki başlangıcı ,
z kısa etki uzun etki
l inhaler terbutalin D
inhaler formoterol
ı inhaler salbutamol Ü
Z
y Yavaş etki başlangıcı , E
Yavaş etki başlangıcı, N
a kısa etki uzun etki
v L
a İ
oral terbutalin
ş inhaler
oral salbutamol
salmeterol

kısa uzun Etki süresi

 Beta-2 agonistler

Adenilat siklaz cAMP konsant Hava

aktivasyonu artış yolu düz
kasında
gevşeme

Solunum Fonksiyonlarında düzelme

Semptomlarda azalma
Lökotrien Antagonistleri

 Lökotrienler astımın
patogenezinde önemli bir rol
oynarlar
 Özellikle sistenil lökotrienler
(LTC4, LTD4 ve LTE4) astıma
neden olan patofizyolojik olayları
uyarırlar
Lökotrienler
 En güçlü bronkokonstriktörlerdendir
 Vasküler permeabiliteyi artırırlar
 Mukus yapımını artırırlar
 Akciğerde inflamatuar hücre
infiltrasyonunu artırırlar
 ARAŞİDONİK ASİT
FLAP
FLAP İnhibitörü
MK - 886
5-LİPOOKSİJENAZ
5-LO
İnhibitörü
ZİLEUTON
LT A 4
Sisteinil LT
Reseptör
LT B4 LT C4 Antagonistleri
LTB4
LT D4 MONTELUKAST
Antagonisti
U - 75,302 ZAFİRLUKAST
LT E4
PRANLUKAST
Astımda Lökotrienler

Sistenil Lökotrienlerin Olası Etki Yerleri

ve Etkileri
Artmış mukus Azalmış mukus Katyonik proteinler
sekresyonu transportu (epitelyal hücre hasarı)

Havayolu
epiteli
Taşikininlerin artmış
salınımı
Sensorial C
Eozinofil lifleri
göçü
Kan Sistenil lökotrienler
damarı
Düz kas
Ödem

İnflamasyon hücreler
Kontraksiyon ve proliferasyon
(örn., mast hücreleri,
eozinofiller)
Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309
 Antilökotrien İlaçlar
 Sentez inhibitörleri : zileuton
 Reseptör antagonistleri:
– Montelukast
– Zafirlukast
– Pranlukast
 Akut astım atağında
yaklaşım
Ön değerlendirme
Öykü, fizik muayene, PEF veya FEV1

İlk tedavi
Bronkodilatör, gerekirse O2 inh

İyi yanıt
Kötü Yanıt Solunum yetmezliği

Bir saat Sistemik Steroid ver

gözlem
İyi yanıt Kötü yanıt
Stabil ise eve
gönder Eve gönder Hastaneye yatır Yoğun bakım
Astım şiddetinin dağılımı

Ağır Persistan

Orta
Persistan

Hafif
Pers./İnt.
 GINA/ NIH Kılavuzlarında tanımlanmış astım kontrolü
Özellikler Tam Kontrol Kısmi Kontrol Kontrolsüz
(hepsi olmalı) (herhangi biri/ hafta)

Gün içi Yok

semptom ( 0-2 / hafta) >2 /hafta Bir haftada
Gece uyanma Yok Herhangi bir kısmi
kontrollü
Aktivite Yok Herhangi bir astımdaki 3
kısıtlaması veya daha
Rahatlatıcı Yok fazla
gereksinimi ( 0-2 / hafta) >2 /hafta özelliğin
FEV1 - PEF Normal < %80 veya bulunması
kendi en iyisi
Alevlenme Yok ≥1 /yıl Kontrolsüz bir
hafta
 Kontrole göre tedavi
KONTROL DÜZEYİ TEDAVİ PLANI

Tam Kontrol En düşük basamağı bul

azalt
Kısmi Kontrol Kontrole kadar basamak çık

Kontrolsüz arttır Kontrole kadar basamak çık

Alevlenme Tedavisini yap

 Tedavi Basamakları
1 2 3 4 5
Astım Eğitimi ve Çevresel Korunmanın Sağlanması
Lüzum halinde kısa etkili beta 2 agonist, 3-5. basamakta İKS/ formoterol
kombinasyonu gereğinde ekstra
Birini seç Birini seç Biri veya
fazlasını ekle
Biri veya
fazlasını ekle

Düşük doz Düşük doz Orta veya Anti-IgE

Kontrol ICS ICS+LABA Yüksek doz
edici ICS+LABA
seçenekleri LTRa Orta / yüksek LTRa Oral
doz ICS
düşün steroid
(düşük doz)

Düşük doz Teofilin

ICS+LTRa
Alerjenden korunma önlemleri
Spesifik Alerjen İmmünoterapisi