Viral Hepatitis - Overview

Type of Hepatitis

A B C D E
Source of feces blood/ blood/ blood/ feces
virus blood-derived blood-derived blood-derived
body fluids body fluids body fluids

Route of fecal-oral percutaneous percutaneous percutaneous fecal-oral

transmission permucosal permucosal permucosal

Chronic no yes yes yes no

infection

Prevention pre/post- pre/post- blood donor pre/post- ensure safe

exposure exposure screening; exposure drinking
immunization immunization risk behavior immunization; water
modification risk behavior
modification
 Hepatitis B
O Hepatitis B merupakan penyakit nekroinflamasi hepar
disebabkan infeksi virus hepatitis B yang bisa terjadi secara
akut maupun kronis.
O Virus hepatitis B adalah virus nonsitopatik, yaitu virus tidak
menyebabkan kerusakan langsung pada sel hepar namun
mengahasilkan reaksi yang bersifat menyerang sistem
kekebalan tubuh yang biasanya menyebabkan radang
dan kerusakan pada hepar.
 Sekuel hepatitis

Hepatitis Hepatocelluar
Kronis carcinoma

Sirosis
 Hepatitis Akut
O Berkembang setelah periode inkubasi 30-180 hari (rata-rata 8-12
minggu)
O Gejalanya asimptomatik. Jika gejala muncul, biasanya ringan:
 Anorexia
 Mual
 Muntah
 Demam
 Nyeri perut
 Jaundice
O ± 90% orang dewasa → recovery secara komplit
O ± 10% → hepatitis kronis
 Hepatitis Kronis
Manifestasi hepatitis Kronis: Manifestasi extrahepatic:

O Bisa asimtomatik O Arthritis

O generalized vasculitis
O persistent anorexia
O Glomerulonephritis
O penurunan BB
O Pericarditis
O Fatigue
O Myocarditis
O Hepatosplenomegaly
O transverse myelitis
O peripheral neuropathy.
O Risiko tinggi hpatitis kronis:
 90% bayi baru lahir
 50% anak-anak
 10% pasien imunocompromised (penderita HIV/AIDS, transplant
recipients, menjalani kemoterapi)
O Pasien dengan penyakit kronis memiliki HBsAg serum yang (+) secara
persistent.
O Pasien dengan high viral replication (DNA HBV dengan atau tanpa HBeAg)
cenderung mengalami perkembangan penyakit → sirosis dan
hepatocellular Ca.
 Epidemiologi

Di daerah endemis, transmisi

Diestimasikan terdapat 19.200
vertikal sekitar 35-50% dapat
menyebabkan infeksi HBV kronis. infeksi baru di tahun 2014

Infeksi HBV pada kehamilan di Indonesia

prevalensi nya ± 1-5% keadaan ini bergantung
pada prevalensi HBV di populasi.
 The National Inpatient Sample (NIS)
Agency for Healthcare Research and
Quality:
Ibu dengan HBV positif dapat
meningkatkan risiko terjadinya bayi lahir
prematur, namun tidak ada pengaruh
pada terjadinya IUGR dan pre-eklampsia
(Reddick, 2011).

Infeksi hepatitis B tidak

menyebabkan peningkatan risiko
morbiditas dan mortalitas
maternal.
(Connell, 2011; Stewart, 2013).
Towers, dkk (2001)
Transmisi infeksi virus transplasental jarang
terjadi.
DNA virus jarang ditemukan pada cairan
amnion atau darah pada tali pusat, namun
telah ditemukan pada ovarium wanita hamil
dengan HBV positif pada janin mereka.
Smith (2012)
Immunoprophylaxis dan vaksin hepatitis
B pada bayi yang baru lahir dari ibu
yang terinfeksi HBV dapat menurunkan
transmisi dan mencegah terjadinya
infeksi sekitar 90%.

Pada wanita dengan HBV vital load yang

tinggi (106-108 copies/mL) atau HBeAg
positif → masih memiliki risiko transmisi
vertikal ± 10% tanpa menghiraukan
immunoprophylaxis.
 Virus Hepatitis B merupakan virus berkapsul, diameter 42 nm yang
termasuk dalam DS-DNA Famili Hepadinaviridae dan memiliki genom yang
tersusun melingkar dengan panjang molekul 3,2 kb.
O Molekul tersebut mengandung 4 rangkaian yang saling tumpang
tindih yaitu:
• Protein permukaan (HBsAg)
• Protein inti/core (HBc/HBeAg)
• DNA polymerase virus
• Transaktivator transkripsi HBx
O Masa inkubasi nya berkisar 45 to 160 hari (Rata-rata: 120 hari).
Secara klinis Antigen tersebut dapat menjadi tanda dalam
mengkonfirmasi perkembangan infeksi virus hepatitis B, yaitu:
O HBsAg : menandakan adanya infeksi virus hepatitis B.
O HBeAg : menandakan adanya replikasi virus.
O Transaktivator HBx : berkaitan dengan kemampuan virus dalam
menyatukan genomnya dengan genom host serta kemampuan nya
dalam menyebabkan suatu bentuk penyakit keganasan
(onkogenisitas).
Faktor Risiko

Host Agent

Lingkungan
Faktor Host
O Umur
 Hepatitis B dapat menyerang semua golongan umur
 Paling sering pada bayi dan anak (25 - 45,9 %) resiko untuk
menjadi kronis menurun dengan bertambahnya umur.
 Pada bayi 90 % akan menjadi kronis
 Pada anak usia sekolah 23 -46 % akan menjadi kronis
 Pada orang dewasa 3-10% akan menjadi kronis

O Jenis kelamin
 Berdasarkan sex ratio, wanita 3x > pria.

O Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi virus HBV

O Mekanisme pertahanan tubuh
Bayi baru lahir atau bayi 2 bulan pertama setelah lahir lebih
sering terinfeksi hepatitis B, terutama pada bayi yang belum
mendapat imunisasi hepatitis B, karena sistem imun belum
berkembang sempurna.

O Gaya hidup
Sebagian besar penularan pada masa remaja disebabkan karena
aktivitas seksual dan gaya hidup seperti:
 Homoseksual
 multisex partner
 Penggunaan obat-obatan suntik
 Pemakaian tatto
O Pekerjaan
Kelompok resiko tinggi untuk mendapat infeksi
hepatitis B adalah mereka yang pekerjaan sehari-hari nya
sering kontak dengan penderita maupun dengan cairan tubuh
manusia (darah, feses, urin, cairan vagina, dll). Seperti:
- Dokter, dokter bedah, dokter gigi, perawat, bida.
- Petugas kamar operasi
- Petugas laboratorium
Faktor Agent
O Penyebab Hepatitis B adalah virus hepatitis B termasuk DNA
virus.
O Hepatitis B terdiri atas 3 jenis antigen yakni HBsAg, HBcAg,
dan HBeAg.
O Berdasarkan sifat imunologik protein pada HBsAg, virus dibagi
atas 4 subtipe yang menyebabkan perbedaan geografi dalam
penyebarannya, yaitu:
 Adw (Eropa, Amerika dan Australia, Malaysia, Thailand,
Indonesia)
 Adr (Malaysia, Thailand, Indonesia, Jepang dan China)
 Ayw (Afrika Utara dan selatan)
 Ayr
Faktor Lingkungan
Merupakan keseluruhan kondisi dan pengaruh luar yang
mempengaruhi perkembangan hepatitis
 Lingkungan dengan sanitasi buruk
 Daerah endemik, dengan angka prevalensi hepatitis B yang
tinggi
 Daerah unit pembedahan: Ginekologi, gigi, mata
 Daerah unit laboratorium
 Daerah unit bank darah
 Daerah tempat pembersihan
 Daerah dialisa dan transplantasi
 Daerah unit perawatan penyakit dalam
 Sumber Penularan
Di kategorikan berdasarkan konsentrasi HBV:

Rendah/Tidak
Tinggi Sedang terdeteksi

• Darah • Semen • Urine

• Serum • Cairan Vagina • Feses
• Eksudat luka • Saliva • Keringat
• Air mata
• ASI
Faktor yang mempengaruhi penularan
 Kosentrasi HBV
Jika DNA HBV ibu ≥ 3.5 pg/mL
 Volume inokulum
Semakin besar volume inokulum yang masuk ke tubuh → masa
inkubasi HBV makin pendek → perjalanan penyakit makin besar
 Lama paparan
Makin lama terpapar → risiko makin tinggi
 Cara masuk VHB
Percutaneous → HBsAg (+) dalam 1 minggu
Peroral → HBsAg (+) dalam 1 bulan
 Status imun individu yang terpapar
Cara Penularan

Percutaneous

Melalui selaput
lendir atau
Mukosa

Transmisi Horizontal
 Transmisi
Intrauterine/prenatal

Transmisi
Vertikal

Transmisi Transmisi
postpasrtum Intrapartum
 Transmisi Intrauterin/Prenatal
Mekanisme pasti terjadinya infeksi prenatal/intrauterine ini masih belum
jelas, namun terdapat beberapa kemungkinan diantaranya:

Kerusakan membran plasenta

O Kontraksi uterus selama kehamilan
↓
Kebocoran transplasenta dan adanya robekan pada membran plasenta
(sering menjadi penyebab infeksi intrauterine)
Amniocentesis
O Sebuah penelitian juga menunjukkan bahwa tindakan
amniosisntesis yang dilakukan pada wanita hamil dengan
HBsAg (+)
↓
Darah ibu yang infeksius terbawa melalui jarum amniosintesis ke
dalam rongga intrauterine
(sangat jarang terjadi)
Infeksi plasenta dan transmisi transplasenta
O Penelitian Zhang dkk menunjukkan adanya konsentrasi dari 2
antigen (HBsAg dan HBeAg) yang turun dari sisi ibu ke fetus
melalui: sel-sel desidua maternal → sel-sel trofoblas → sel-sel vili
mesenkim → sel endotel kapiler.

Mekanisme lainnya
O Suatu penelitian mengungkapkan adanya DNA HBV pada oosit dan
sperma individu yang terinfeksi, oleh karena itu infeksi pada fetus
dapat terjadi selama masa konsepsi.
 Transmisi Intrapartum
Perpindahan dari ibu ke janin saat kontraksi selama persalinan
akibat rupture membran plasenta.

Menurut Okada dkk, 85 % dari infeksi neonatal terjadi selama intrapartum

disebabkan oleh karena paparan darah, cairan ketuban dan sekret vagina
yang infeksius yang tertelan oleh bayi.

Melalui kontak langsung fetus dengan darah atau cairan yang terinfeksi
melalui jalan lahir ibu.

Jumlah HBV sebanyak 108 IU/mL dari darah ibu yang masuk ke janin
dapat menyebabkan infeksi HBV pada janin.
 Transmisi Postpartum
O Transmisi postpartum terjadi dalam jumlah yang sedikit dan
mekanismenya masih belum diketahui dengan jelas.
O Beberapa literatur menduga transmisi terjadi melalui adanya
kontak langsung dari bayi terhadap sekret ibu yang
terkontaminasi infeksi HBV, seperti:
 Mencium bayi dengan mulut ke mulut
 Infeksi nosocomial akibat kurangnya higienitas tenaga
kesehatan yang berhubungan dengan bayi dan ibu
O Sedangkan transmisi melalui ASI, walaupun DNA HBV, HBsAg
dan HBeAg telah terbukti di eksresikan bersama dengan
kolostrum dan air susu pada ibu yang terinfeksi hepatitis B,
tidak ditemukan bukti bahwa menyusui meningkatkan resiko
transmisi secara ibu-anak.

O HBsAg dapat ditemukan 71% dalam ASI tetapi tidak ditemukan

dalam colostrum. HBsAg yang ditemukan pada ASI bukan
partikel Dane yang utuh tetapi bentuk sferis. Dalam ASI sel
leukosit terutama limfosit menghasilkan SIgA dan interferon
yang dapat mengeliminir HBV.
 Gejala Klinis
O 6 bulan setelah terinfeksi, gejala:
O Kelelahan
O Nafsu makan menurun
O Mual muntah
O Kuning/ Ikterus/ Jaundice
O Nyeri perut
O Nyeri otot
O Tidak khas, dapat sembuh sendiri
O Gejala lainnya:
O Demam
O Penurunan berat badan
O Perut bengkak
O Gatal pada kulit
O Most infection during pregnancy: chroic, asymptomatic
O Acute infection: asymptomatic and anicteric
O 50%: asymptomatic
O PE: urticarial rash, arthralgia , arthtritis, myalgia,
hepatomegaly/ nyeri tekan RUQ, jaudice
 Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan:
O Gejala Klinis
O Pemeriksaan Lab:
 kadar SGOT dan SGPT meningkat
 gamma GT meningkat (menunjukan terjadi
kerusakan dan nekrosis hepatosit)
O Pemeriksaan serologis
 HBsAg: tanda infeksi akut
*Bila dalam 6 bulan tetap (+): infeksi kronis.
 IgM anti-HBc: antibody yang muncul selama masa akut.
 IgG anti-HBc tetap positif seumur hidup.
 HBeAg: tanda replikasi aktif
 Viral load: DNA HBV (+)
 Anti-HBs: imunitas setelah imunisasi
 Anti-Hbe: identifikasi seseorang dengan risiko
mentransmisikan HBV yang rendah
O Pemeriksaan Penunjang: USG
Tampak pembesaran hepar serta densitas gema pada
parenkim hepar (hepatitis akut dan kronis)
Terapi Hepatitis B pada Kehamilan

Data keamanan antivirus untuk HBV selama

kehamilan berasa dari 2 sumber utama:
O The Antiretroviral Pregnancy Registry (APR)
O The Development of Antiretroviral Therapy
Study (DART)
Terapi Hepatitis B pada Kehamilan
Management HBV pada Kehamilan
Penanganan kehamilan dan persalinan
pada ibu penderita Hepatitis B
O Pada infeksi HBV akut dan adanya hepatitis fulminant: Persalinan
pervaginam diusahakan dengan trauma sekecil mungkin dan rawat
bersama dengan spesialis peyakit dalam (spesialis hepatologi).
O Gejala hepatitis fulminant antara lain:
 Ikterik >>
 nyeri perut kanan atas
 penurunan kesadaran
 hasil pemeriksaan urine (makroskopis: warna kuning pekat,
mikroskoipis: urobilin dan bilirubin +)
 hasil lab darah: SGOT dan SGPT ↑
Pada ibu hamil dengan viral load tinggi:
Pertimbangkan pemberian HBIG atau
lamivudine 1-2 bulan sebelum persalinan.

Persalinan sebaiknya tidak berlangsung lama, khususnya

pada ibu dengan HBsAg (+)
- Persalinan > 9-16 jam (Wong dan Surya) dapat
meningkatkan kemungkinan penularan intrauterine.
- Persalinan pada ibu hamil dengan titer tinggi (3,5 pg/ml)
atau HBsAg (+), lebih baik SC.

Menyusui bayi, tidak merupakan masalah,

karena penularan melalui saluran cerna
membutuhkan titer virus yang jauh lebih tinggi
daripada penularan parenteral.
 Pencegahan
O Kewaspadaan Universal (Universal Precaution):
 Menghindari hubungan seksual
 Menghindari pemakaian alat atau bahan dari penderita
 Vaksinasi HB bagi seluruh tenaga kesehatan sangat penting,
terutama yang sering terpapar darah
O Preexposure prophylaxis (PEP) : Vaksin hepatitis B direkomendasikan
untuk individu yang memiliki risiko tinggi terhadap hepatitis B, bayi
baru lahir
 Pencegahan
Pada Ibu:
O Skrining HBsAg pada ibu hamil, terutama di daerah
dengan prevalensi tinggi, untuk mengetahui adanya
risiko vertical transmission.
O Ibu hamil yang sudah pasti terpapar HBV: diberikan
HBIg dosis 0,06 ml/KgBB IM dosis tunggal. Lanjut serial
vaksinasi: 7 hari, 1 bulan dan 6 bulan.
O Jika ibu hamil memiliki risiko menjadi terpapar, lakukan
vaksinasi Hepatitis B dalam waktu 6 bulan setelah
terpapar.
 Imunisasi pada Bayi
Vertical transmission sebagian besar dapat dicegah dengan imunisasi.

Imunisasi Aktif • Pemberian vaksin hep B (HBsAg)

• Dosis: 1 ml IM segera setleah lahir
(Preexposure
• Lalu 0.5 ml IM saat usia 7 hari, 1 bulan da
Prophylaxis) 6 bulan

Imunisasi Pasif • Pemberian Hepatitis B Immunoglobulin

Pada bayi yang lahir dari ibu (HBIG) 0,5 ml IM segera setelah lahir
dengan HBsAg (+) • Diulang pada usia 3 bulan dan 6 bulan
(Post exposure Prophylaxis)

• Pemberian HBIg 0,5 ml IM 12 jam setelah

lahir
Imunisasi gabungan aktif pasif
• Vaksin hep B 0,5 ml/IM saat berumur 7
hari, 1 bulan dan 6 bulan
TERIMA KASIH