Pengkajian Tingkat Kerusakan Intelektual (Short Portable Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nom Pertanyaan

or
1. Tanggal berapa hari ini
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama Tempat ini ?
4. Dimana Alamat anda ?
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

8. Siapa Presiden sebelumnya ?

9. Siapa nama ibu anda ?

10. Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu seterusnya sampai
bilangan terkecil)

Jumlah
• Intepretasi

• 1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh

• 2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
• 3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
• 4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

Kesimpulan :
Indentifikasi Aspek Koqnitif Dengan Menggunakan Mini Mental Status Exam

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
93
86
79
72
65

5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin

ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan

menyalin gambar.

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
• 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
• 18 – 23 : gangguan kognitif sedang
• 0 - 17 : gangguan kognitif berat
• Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
No PERTANYAAN JAWABAN

Apakah pada dasarnya anda puas

1 TIDAK
dengan kehidupan anda ?

Sudahkah anda meninggalkan

2 YA
aktivitas dan minat anda ?

Apakah anda merasa bahwa hidup

3 YA
anda kosong ?

4 Apakah anda sering bosan ? YA

Apakah anda mempunyai semangat

5 TIDAK
setiap waktu ?
Apakah anda takut sesuatu akan
6 YA
terjadi pada anda ?
Apakah anda merasa bahagia
7 TIDAK
disetiap waktu ?

8 Apakah anda merasa jenuh ? YA

 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah
9 pada malam hari, dari pada pergi YA
melakukan sesuatu yang baru ?

Apakah anda merasa bahwa anda lebih

10 banyak mengalami masalah dengan YA
ingatan anda daripada yang lainnya ?

Apakah anda berfikir sangat

11 TIDAK
menyenangkan hidup sekarang ini ?

Apakah anda merasa tidak berguna saat

12 YA
ini ?

Apakah anda merasa penuh berenergi

13 TIDAK
saat ini ?

Apakah anda saat ini sudah tidak ada

14 YA
harapan lagi ?

Apakah anda berfikir banyak orang yang

15 YA
lebih baik dari anda ?
NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya. ADAPTATION

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya & mengungkap- kan masalah dengan PARTNERSHIP
saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas / GROWTH
arah baru
 4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek &
berespons terhadap emosi-emosi saya AFFECTION
seperti marah, sedih / mencintai.

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya

& saya menyediakan waktu bersama-sama.
RESOLVE

PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
• Selalu : Skore 2 TOTAL
• Kadang-kadang : Skore 1
• Hampir Tidak Pernah : Skore 0
• Intepretasi :
• <3 = disfungsi berat
• 4-6 = disfungsi sedang
• >6 = fungsi baik
No Instruksi penilaian (tinetii balance) Skor
1. Posisi duduk
a.Belajar atau slide di kursi
b.Stabil dan aman

2. Berdiri dari kursi

a.Tidak mampu bila tanpa bantuan
b.Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan
c.Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan
3. Usaha untuk berdiri
a.Tidak mampu, bila tanpa bantuan
b.Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan
c. Mampu dalam sekali upaya
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a.Tidak kokoh (goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil)
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat,
pegangan sesuatu)
c.Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu
/pegangan)
5. Keseimbangan berdiri
a.Tidak kokoh (goyah, tidak stabil)
b.Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki >4
inci) atau menggunakan alat bantu (walker atau tongkat,
pegangan sesuatu)
c.Berdiri tergak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat
bantu/pegangan
6. Subjek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin,
kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subjek 3X
dengan telapak tangan
a.Mulai terjatuh
b.Goyah/sempoyongan , tapi dapat mengendalikan diri
c.Kokoh berdiri (stabil)
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no 6)
a.Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
b.Berdiri kokoh (stabil)
8. Berbalik 36
a.Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) (0)
b.Dapat melanjutkan langkah (berputar) (1)
Berbalik 36
a.Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) (0)
b.Berdiri kokoh (stabil) (1)
9. Duduk ke kursi
a.Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung
menjatuhkan diri ke kursi)
b.Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan)
c.Aman gerakan perlahan
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a.Ragu-ragu, mencari objek untuku, mantap dukungan
b.Tidak ragu-ragu, mantap, aman
11. Ketinggian kaki saat melangkah
Kaki kanan
a.Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki
terlalu tinggi >5 cm
b.Konstan tinggi langkah normal
Kaki kiri
a.Kenaikan tidak konstan, menyeret atau mengangkat kaki
terlalu tinggi >5cm
b.Konstan dan tinggi langkah normal
Panjang langkah kaki
Kaki kanan
a.Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
b.Melewati kaki kiri
Kaki kiri
a.Langkah pendek tidak melewati kaki kanan (0)
b.Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a.Panjang langkah kaki kiri dan kanan tidak sama
b.Panjang langkah kaki kiri dan kanan sama

13. Kontinuitas langkah kaki

a.Menghentikan langkah kaki diantara langkah
b.Langkah terus-menerus/berkesinambungan

14. Berjalan pada jalur yang ditentukan/koridor

a.Penyimpangan jalur yang terlalu jauh
b.Penyimpangan jalur ringan/sedang/nutuh alat bantu
c.Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu

15. Sikap tubuh saat berdiri:

a.terhuyun-huyun, butuh alat bantu (0)
b.tidak terhuyun-huyun tapi lutut fleksi/kedua tangan
dilebarkan (10
c.tubuh stabil, tanpa lutut fleksidan merenggangkan tangan
16. Sikap berjalan
a.tumit tidak menempel lantai sepenuhnya (0)
b.tumit menyentuh lantai

Total skor = Tinetti balance+gait

1.

≤18 = resiko jatuh tinggi

2.

19-23 = resiko jatuh sedang

3.

≥24 = Resiko jatuh rendah