Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

BTA 2.0

Cefaleas y
migrañas

BTA 2.0 2017; (3)

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 Justificación:
BTA 2.0
La cefalea es una condición prevalente e
incapacitante, no siempre bien diagnosticada y
tratada adecuadamente.

Objetivo:
Revisar el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas
primarias más frecuentes, incluyendo las
recomendaciones terapéuticas para tratar las crisis y
su prevención.
BTA 2.0 Prevalencia de cefaleas primarias

Incidencia en Europa:

Migraña …………………. 38%

Cefalea tensional ……. 35%

Cefalea en racimo …… 0,15%

 Diagnóstico de
cefaleas primarias
BTA 2.0

Diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias

Características
del dolor Migraña Cefalea Tensional Cefalea en racimos (cluster)

Localización Unilateral o bilateral. Bilateral. Unilateral (periocular, hemifacial, hemicraneal).

Tipo Pulsátil. Opresivo (no pulsátil). Variable (agudo, urente, penetrante, lacerante u opresivo).

Intensidad Moderado/grave. Leve/moderado. Grave/muy grave.

Relación con la Agravado. No agravado. Inquietud/agitación.

actividad

Otros síntomas Aura.

Inyección conjuntival, lagrimeo, miosis, ptosis congestión nasal,
Fotofobia, fonofobia, náuseas y Ninguno
rinorrea, sudoración.
vómitos.

Duración 4-72 horas. Variable (≥30 minutos) 15-180 minutos

Frecuencia Episódica: <15 dias/mes Episódica: <15 dias/mes Episódica: 1/48h a 8/dia con remisión >1 mes

Crónica:≥15 dias/mes durante >3 Crónica:≥15 dias/mes Crónica: 1/48h a 8/dia con remisión <1 mes
meses durante >3 meses
 Tratamiento de las cefaleas
Tratamiento de la crisis
Tipo de cefalea Profilaxis
Primera línea Segunda línea NO HACER

Migraña (con o sin aura) Terapia Combinada:

BTA 2.0
Triptán oral
(nasal g en 12-17 años de edad)
Propranolol h
+
ó
AINE ó paracetamol Metoclopramida no oral
Topiramato f,h
(p. ej., IV/IM) h
(<18 años de edad)
± antiemético
NO administrar opioides o derivados ó
ó y
del ergot Amitriptilina
Monoterapia:
AINE AINE no oral
NO administrar contraceptivos NO usar gabapentina
ó (p. ej., rectal)
hormonales combinados a mujeres
AAS 900 mg ó
que padecen migraña con aura Si son inadecuados o ineficaces,
(a partir 16 años de edad) Triptán
considerar:
ó (p. ej., nasal, SC)
- Acupuntura (hasta 10 sesiones en
Paracetamol si no se ha utilizado antes
5-8 semanas)
ó
- Toxina botulínica tipo A
Triptán oral
(nasal g en 12-17 años de edad)

± antiemético

Migraña en embarazo Paracetamol Triptán m ó AINE NO administrar AINE en 3er trimestre h Solicitar consejo experto

Tensional AAS
(a partir 16 años de edad)
Acupuntura
ó NO administrar opioides
(hasta 10 sesiones en 5-8 semanas
Paracetamol
en cefalea tensional crónica)
ó
AINE
En Racimo Oxígeno 100% Verapamilo f,h
(con tasa de flujo de al menos 12 (± Prednisona)
litros/minuto con mascarilla con reservorio NO administrar paracetamol, AINE, Solicitar consejo experto:
sin reinhalación) opioides, derivados del - antes de comenzar el tratamiento.
y/o ergot o triptanes orales - en el seguimiento del ECG.
Triptán SC f (<18 años de edad) ó nasal f - si el tratamiento es ineficaz.
- si es preciso durante el embarazo.
Por exceso de medicación Cesar el exceso de medicación
Considerar tratamiento preventivo para
analgésica abruptamente durante al menos 1 mes NO ofrecer de forma rutinaria la
el trastorno primario subyacente de la
(cefalea de rebote) (excepto si se están administrando opioides retirada al paciente hospitalizado
cefalea, además de la retirada
fuertes, consultar al especialista)
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ECG: electrocardiograma; IM: intramuscular; IV: intravenosa; SC: subcutánea

(f) Indicación no autorizada. Obtener documento de consentimiento informado

(g) Todos los triptanes, excepto sumatriptán intranasal, no están autorizados para uso en <18 años de edad
(h) Revisar ficha técnica
(m) Experiencia limitada durante el embarazo, evitar a menos que el beneficio supere el posible riesgo
BTA 2.0 Migraña: recomendaciones de tramiento

• Cada paciente tiene un medicamento al que responde mejor.

• En un paciente de novo, se optará por iniciar un tratamiento con

un medicamento de buena relación beneficio/riesgo.

• La ausencia de respuesta a un determinado triptán no implica que

no vaya a responder a otros. Para valorar la falta de eficacia de un
triptán se deben tratar al menos tres crisis consecutivas con dicho
preparado.

• El tratamiento con analgésicos debe establecerse al inicio del dolor.

• Si la migraña es con aura se esperará hasta el cese de los síntomas neurológicos e inicio del dolor
para empezar el tratamiento con agonistas de los receptores de la serotonina (5HT1B/1D): ergóticos o
triptanes.

• Los ergóticos han demostrado menor eficacia que los triptanes y con peor seguridad, por lo que solo
se emplearán en pacientes con escaso número de crisis, en los que han mostrado ser eficaces y
bien tolerados.

• En el tratamiento de una crisis no se debe escalar la dosis, sino emplear desde el inicio la dosis de
medicamento considerada eficaz; ya que una dosis insuficiente prologará la clínica, aumentará la
ingesta de analgésicos y puede hacer crónico el proceso.
BTA 2.0 Migraña: elección de triptanes

Náuseas y vómitos
de inicio temprano Recurrencia de cefalea

• Cambiar la formulación de triptán: • Añadir un AINE, p. ej.

- Sumatriptán nasal (20 mg) ó - Naproxeno (500 mg) ó
Zolmitriptán nasal (5 mg) - Paracetamol
- Rizatriptán bucodispersable (10 mg), ó
• Triptán oral de larga duración:
Zolmitriptán bucodispersable (2,5 mg), ó
- Naratriptán(2,5 mg) ó
Sumatriptán subcutáneo (6 mg)
- Almotriptán (12,5 mg) ó
- Frovatriptán (2,5 mg)
• Antieméticos:
- Domperidona (10 mg) ó
- Metoclopramida (10 mg) Elección de triptanes

• La ineficacia a un triptán no
implica ineficacia a otro triptán.
• Tratar con cada triptán 3 veces.
• Usar menos de 10 veces por
mes para evitar cefalea de
Ataque de migraña de rebote. Ausencia de respuesta
progresión rápida al triptán

• Sumatriptán sucutáneo (6 mg) ó

nasal (20 mg) • Considerar prevención

• Zolmitriptán nasal (5 mg) • Tratar con dosis más altas

•Triptán oral de acción rápida: • Administrar un triptán alternativo

- Eletriptán(40 mg) ó • Usar formulación alternativa
- Rizatriptán (10 mg) ó (subcutánea, nasal)
- Zolmitriptán(2,5 mg)
• Tratamiento combinado con AINE
• Un procinético adicional, p.ej. (ibuprofeno 800 mg, 3 veces al día;
Domperidona (10 mg) ó naproxeno 500 mg, 2 veces al día)
 Dosis de fármacos en
el tratamiento de cefaleas
BTA 2.0
Dosis habtual diaria Dosis máxima diaria Grado de recomendación (ɣ)

TRATAMIENTO
ANALGÉSICOS / AINE
Paracetamol 1 g O,P,R 4 g O; 3 g R; 3-4 g P B
Ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg O soluble 4g A
Ibuprofeno 400-1.200 mg O 2.400 mg A
Naproxeno 500-1.100 mg O 1.650 mg A
200 mg O R A (O R)
Diclofenaco 50-100 mg O; 100 mg R; 75 mg P
150 mg C (P)
Ketorolaco 30-60 mg P 90 mg B
Dexketoprofeno
25-50 mg O; 50 mg P 75 mg O; 150 mg P B
trometamol
ANTIEMÉTICOS
Metoclopramida 10 mg O; 10 mg P 30 mg O P A (O)
Domperidona 10-30 mg O 30 mg O B (P)
ERGÓTICOS (agonistas serotoninérgicos 5-HT1 no selectivos) (‡)
2 mg O B
4-6 mg O
(puede repetirse a los 30 minutos) (tratamiento de migraña)
Ergotamina, tartrato
2 mg R C
6 mg R
(puede repetirse a los 60 minutos) (prevención cefalea en racimo)
TRIPTANES (agonistas serotoninérgicos 5-HT1 selectivos) (‡)
12,5 mg O
Almotriptán 25 mg A
(puede repetirse a las 2 horas)
40 mg O
Eletriptán 80 mg A
(puede repetirse a las 2 horas)
2,5 mg O
Frovatriptán 5 mg A
(puede repetirse a las 2 horas)
2,5 mg O
Naratriptán 5 mg A
(puede repetirse a las 4 horas)
10 mg O
Rizatriptán 20 mg A
(puede repetirse a las 2 horas)
50-100 mg O; 20 mg N
(puede repetirse a las 2 horas)
Sumatriptán 300 mg O; 40 mg N; 12 mg P A
6 mg P
(puede repetirse a los 60 minutos)
2,5 mg O; 5 mg N
Zolmitriptán 10 mg O; 10 mg N A
(puede repetirse a las 2 horas)
I: inyectable; IM: intramuscular; IV: intravenoso; N: nasal; O: oral; P: parenteral; R: rectal; NA: no asignado. (ɣ): puede variar según la vía de administración o la indicación;
(‡): no asociar triptanes y ergóticos en la misma crisis(#): sin indicación oficial; (§): La dosis total de 155 unidades se divide en varios sitios anatómicos específicos (ver ficha técnica)
 Dosis de fármacos en
la prevención de cefaleas
BTA 2.0
Dosis habitual diaria Dosis máxima diaria Grado de recomendación (ɣ)

PREVENCIÓN

BETABLOQUEANTES
Atenolol 50-100 mg O 200 mg O B
Metoprolol 50-100 mg O 200 mg O A
Propranolol 40-60 mg O 160 mg O A
ANTIEPILÉPTICOS
50-100 mg O 200 mg O A (migraña)
Topiramato
B (C. en racimo)
Valproico (#) 300-600 mg O 1.500 mg O (*) A
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina 10-25 mg O 75-150 mg (*) A
Venlafaxina 37,5-50 mg 75-150 mg (*) B
CALCIOANTAGONISTAS
Flunarizina 2,5-5 mg O 10 mg A
Verapamilo 120-240 mg O 960 mg (*) AóB
CORTICOESTEROIDES
Prednisona 40-80 mg O 150 mg O C
Metilprednisolona 250 mg bolo IV lento 1g NA
TOXINA BOTULÍNICA tipo A
155 unidades IM
Botox® 195 unidades IM (*) NA
cada 12 semanas (§)
I: inyectable; IM: intramuscular; IV: intravenoso; N: nasal; O: oral; P: parenteral; R: rectal; NA: no assignado. I: inyectable; IM: intramuscular; IV: intravenoso; N: nasal; O: oral; P:
parenteral; R: rectal; NA: no asignado. (ɣ): puede variar según la vía de administración o la indicación;
(‡): no asociar triptanes y ergóticos en la misma crisis(#): sin indicación oficial; (§): La dosis total de 155 unidades se divide en varios sitios anatómicos específicos (ver ficha técnica)
(#): sin indicación oficial; (*): dosis máxima, según algunos autores; (§): La dosis total de 155 unidades se divide en varios sitios anatómicos específicos (ver ficha técnica)
 Migraña: situaciones especiales
Menstruación:
BTA 2.0
Si el tratamiento agudo no es eficaz, se puede
ofrecer una “mini-profilaxis”, siendo la opción
más recomendada frovatriptán (2,5 mg, 1-2
veces al día), 2 días antes y luego durante 4-6
días hasta acabar el ciclo menstrual.

Embarazo:

El tratamiento de elección es paracetamol (1 g), con

o sin metoclopramida. Los triptanes deberían
reservarse en casos incapacitantes que no
responden a otros tratamientos.
BTA 2.0 Migraña: situaciones especiales

Niños (<12 años de edad) y adolescentes (12-17 años de edad):

• Las crisis pueden durar menos de 4 horas

• Se presentan con más frecuencia de forma bilateral

• Tratamiento de las crisis:

 En niños y adolescentes: ibuprofeno o paracetamol (± antiemético)
 En niños:
rizatriptán oral (autorizado por la FDA, a partir de 6 años de edad)
 En adolescentes:
sumatriptán nasal (autorizado en España) (± naproxeno)
zolmitriptán oral (autorizado por la EMA)
almotriptán (autorizado por la FDA)

• Prevención:
 topiramato o valproico
 flunarizina
 NO usar amitriptilina
 Cefalea por exceso de medicación
analgésica (cefalea de rebote)
BTA 2.0
• Presente durante ≥ 15 días/mes y que se desarrolla o empeora
a pesar de la administración regular de medicación sintomática.

• Comporta más riesgo la frecuencia de dosis, aunque sean bajas que

la cantidad de fármaco consumido de forma episódica.

• Tienen más riesgo de desarrollar cefalea si se administran, durante

≥ 3 meses:
 Triptanes, opioides, ergots o combinación de analgésicos
durante ≥ 10 días
 Paracetamol, ácido acetilsalicílico o AINE (solos o en
combinación) durante ≥ 15 días al mes.

• La retirada debe ser brusca durante 1 mes y los síntomas asociados

pueden precisar estrecho seguimiento. El periodo de recuperación es
lento (semanas o meses).

• Algunos fármacos como opioides y codeína, con síntomas de retirada más graves, pueden retirarse
de forma gradual: 1 día libre de medicación por semana.

• Los analgésicos pueden ser reintroducidos (si son necesarios para el alivio sintomático) después de
2 meses, sin exceder la frecuencia de 2 días por semana.

• Se aconseja un seguimiento para evitar recaídas, que son más frecuentes durante el primer año.
BTA 2.0 Tipos de cefalea como efecto adverso

Tipo A
• Predecible
• Relacionada con la acción principal del fármaco
• Dosis-dependiente

Tipo B
• Impredecible
• Idiosincrásica
• Relacionada con la meningitis aséptica

Tipo C
• Relacionada con la medicación crónica
• Relacionada con aumento de la presión intracraneal

Tipo D
• Relacionada con la retirada de fármacos
BTA 2.0 Puntos clave

• Las cefaleas son causa frecuente de discapacidad y es fundamental un diagnóstico adecuado para
diferenciar las principales cefaleas primarias: migraña, cefalea tensional y en racimo.

• No existen actualmente fármacos curativos, por lo que la terapéutica está enfocada a paliar los
síntomas agudos y a realizar una prevención para disminuir la frecuencia y gravedad de las crisis.

• Se recomienda como tratamiento de primera línea de las crisis de la migraña la administración con-
junta de un triptán con un AINE (o con paracetamol), más un antiemético opcional; aunque también
puede instaurarse una monoterapia. No existe evidencia de que un triptán sea mejor que otros y la
ausencia de eficacia de un triptán no excluye la eficacia de otro.

• La prevención de la migraña ha de instaurarse a dosis bajas incrementándolas progresivamente hasta

obtener la dosis terapéutica eficaz que se mantendrá durante un mínimo de 3 meses. Los
medicamentos de elección son topiramato o un betabloqueante, existiendo otras alternativas en casos
de ineficacia o intolerancia.

• Para la cefalea tensional, no están indicados los triptanes. Se trata con acetilsalicílico, paracetamol o
AINE. Para su prevención se emplean amitriptilina o topiramato.

• La cefalea en racimo, de menor prevalencia pero más grave, se trata con oxígeno y/o con triptanes. En
la prevención se utiliza verapamilo.

• En la cefalea por abuso de medicación analgésica se debe retirar el medicamento de forma abrupta.

• Existen numerosos fármacos que pueden inducir cefalea como efecto adverso.
BTA 2.0 Bibliografía recomendada

 NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management. CG150.

2012 [Updated 2015].

 SIGN. Diagnosis and management of headache in adults. SIGN107.

2008.

 Alberca Serrano R et al. Cefaleas. PAI. 2002.

 Sinclair AJ et al. Headache management: pharmacological approaches.

Pract Neurol. 2015; 15(6): 411-23.

 McGregor EA. Migraine. Ann Intern Med. 2017; 166(7): ITC49-ITC64.

 Heras Pérez JA, coordinador. Guía rápida de cefaleas. SAN /

SEMERGEN / SEMFYC. 2012.
BTA 2.0 Más información

Bol Ter Andal. 2017; 32(3)

http://www.cadime.es