Moring Report

Ilmu Kesehatan Anak

 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MH
Umur : 5 bulan tahun
Tanggal lahir : 13-07-2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Darungan Tanggul
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 25 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan : 25 Desember 2018 (H1MRS)
No RM : 238724
 IDENTITAS
ORANG TUA PASIEN

Ayah Ibu

Nama Tn. N Ny. I

Umur 30 tahun 24 tahun

Alamat Darungan Tanggul Darungan Tanggul

Suku Madura Madura

Agama Islam Islam

Pendidikan SMP SMP

Pekerjaan Buruh tani IRT

 ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan pada (H1MRS) dengan

orangtua pasien di Ruang A, RSDS Jember.
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Demam naik turun, tinggi pada malam hari
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien An. MH usia 5 bulan tiba di IGD RSDS Jember tanggal 25
Desember 2018 pukul 13.30.
Pasien dibawa ke RSDS karena demam tinggi naik turun selama 3 hari,
tinggi terutama pada malam hari disertai batuk pilek dan BAB cair lebih dari
4x/hari warna kuning, tidak disertai darah maupun lendir. Kejang (-) sesak (-)
muntah (-).
 PERJALANAN PENYAKIT

H3SMRS H1SMRS H1MRS

Sesak (-) Sesak (-) Sesak (-)
Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+)
Demam (+) Demam (+) Demam (+)
Pilek (+) Pilek (+) Pilek (+)
Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-)
BAB (+) cair, 4x BAB (+) cair, >4x BAB (+) 1x,
ampas (+)
BAK (+) BAK (+) BAK (+)

6
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Konsumsi Obat

Obat penurun panas (syrup) diberikan 3x1 sendok takar

Riwayat Penyakit Keluarga

-
 SILSILAH KELUARGA

30th 24th

5 bln
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: pasien

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

8
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G1P01A0. Usia kehamilan hingga 10 bulan.
Dikatakan oleh keluarga bahwa ibu pasien tidak rutin memeriksakan
kehamilannya di posyandu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah
mengalami tekanan darah tinggi saat hamil, tidak ada riwayat kejang,
tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami
pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah merokok dan
tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas
dan kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup yaitu,
makan 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan
buah dihabiskan.
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Persalinan
Anak lahir spontan di bidan dari ibu G1P0A0, usia kehamilan cukup
bulan, bayi langsung menangis, dan berat badan lahir 3300 gram.

Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat terawat, putus hari ke tiga, tidak terjadi pendarahan pada tali
pusat, bayi tidak tampak kuning dan bayi dapat minum dengan baik, ASI
ibu

Kesan : Riwayat kehamilan kurang baik, riwayat persalinan dan pasca

persalinan baik
Riwayat Imunisasi

Kesan: Riwayat imunisasi kurang baik

11
 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Usia Makan dan Minum yang diberikan

0-6 bulan ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus

12
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
(Kartu Kembang Anak)

Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan

Komunikasi Aktif
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan

Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan

Tingkah Laku Sosial

Tersenyum pada orang : 1 bulan
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan sebulan ±1.000.000/bulan untuk
menghidupi 1 istri dan 1 anak

Lingkungan:
Pasien tinggal bersama ibu, ayah. Pasien tinggal di rumah berukuran 9m x 6m x
3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Sumber air minum dari
Sumur, memiliki 1 dapur. Keluarga pasien melakukan kegiatan MCK di rumah.
Rumah jauh dari pembuangan limbah dan pabrik. Ayah Pasien merokok.

Kesan:Riwayat Ekonomi Sosial dan Lingkungan Kurang Baik

 ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal demam (+)
Sistem Respirasi batuk (+), batuk darah (-), pilek (+),
sesak (-)
Sistem kardiovaskuler Berdebar-debar (-)
Sistem mual (-), muntah (-), BAB (+) 1x, cair +
Gastrointestinal ampas
Sistem Urogenital BAK (+) dalam batas normal
Sistem Atrofi otot (-)
muskuloskeletal
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : rewel Kulit : Kulit pucat (-), hematom (-),

Kesadaran : Compos Mentis ptekie (-), turgor kulit normal
Tanda-Tanda Vital : Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Frek. Nadi : 104 x/menit Tulang : Tidak ada deformitas, nyeri (-),
Frek. Pernapasan : 44x/menit dan tanda peradangan
Suhu : 38,90C suhu aksila Sendi : Tidak ada deformitas, nyeri (-),
CRT : < 2 detik dan tanda peradangan
Otot : Spastik (-) Atrofi (-)
 STATUS GIZI

BB lahir 3300 gram

PB lahir 50 cm
BB sekarang 7,3 kg
BB ideal 7,4 kg (menurut CDC)
Status gizi 98% (gizi cukup)

18
19
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala dan Leher

Ukuran : Normocephal Telinga : Sekret -/-, darah -/-

Mulut : Sianosis (-), Hiperemi (-), Gusi
Rambut : Lurus, tipis, warna hitam
berdarah (-), lidah tampak kotor (-)
Muka : Raut wajah tampak sesuai usia, Faring : Hiperemi (-)
hematom (-) ptekie (-)
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera pembesaran

ikterik -/-, reflek cahaya +/+ Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran
cowong -/-
KGB (-)
Hidung : Sekret -/- darah -/-, mukosa tidak
hiperemi, pernafasan cuping
hidung (-)
Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
retraksi (-/-).

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi :
S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
 Paru

Inspeksi : simetris +/+, ketertinggalan gerak -/-

• Perkusi : ventral Dorsal
D S S D
So So So So
So So So So
So So So So So So So So
So So So So
 Ventral Dorsal
D S S D
Ves Ves Ves Ves
Auskultasi : Ves Ves Ves Ves
Ves Ves Ves Ves

Rhonki -/-
Wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : round (+), Distended (-)
Auskultasi : bising usus positif normal 12x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-) pengecilan jaringan otot (-),
kulit pucat (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-) pengecilan jaringan otot (-)
hematom (-), kulit pucat (-)
25
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
1/12/2018 Nilai Rujukan
Laboratorium
Kesan: Pemeriksaan hasil lab
Hemoglobin 12.7 9,0-14,0 gr/dL ditemukan peningkatan trombosit,

Leukosit 12.6 6,0-17,5x109/L

Hematokrit 38.3 28-42%
Trombosit 476 150-450x109/L
GDA 140 <200
BUN 10 6-20
Kreatinin serum 0.7 0.6-1.3
Albumin 4.3 3.4-4.8
DIAGNOSIS KERJA
Febris H3 + DCA + Dehidrasi
Ringan-Sedang
Resume
ANAMNESIS
KU : Demam tinggi naik turun
RPS :
• Pasien dibawa ke RSDS karena demam tinggi naik turun selama 3 hari,
tinggi terutama pada malam hari disertai batuk pilek dan BAB cair lebih
dari 4x/hari warna kuning, tidak disertai darah maupun lendir. Kejang (-)
sesak (-) muntah (-).
RPD : -
RPO: Obat penurun panas (syrup) diberikan 3x1 sendok takar
RPK : -

28
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : rewel
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : HR 104x/menit, RR 44/menit, Tax 38,90C
Kepala-Leher : pembesaran KGB (-), anemis (-), mata cowong (-)
Thorax : retraksi (-), sonor/sonor, ves +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen : flat BU(+) , soepel, timpani,
Ekstremitas : akral hangat, oedem tidak ada, atrofi otot

PEMERIKSAAN PENUNJANG

29
 Rencana diagnosis
• Pro cek DL, UL, FL

30
 Rencana terapi
Inf. D51/4NS 500cc/24 jam
Inj. Ampi sx 3x250 mg
Inj. Santagesik 3x100 mg
p/o Zinc 1x0,5 cth
p/o Lacto B 1x1 sach

31
 PLANNING

Planning Monitoring :
• Tanda-tanda vital
• Keluhan
• Respon terapi, efek samping, komplikasi

Edukasi :
• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien meliputi penyebab, perawatan atau terapi di
RSDS maupun setelah KRS
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis
penyakit pasien.
 PROGNOSIS

ad vitam (hidup) : ad bonam

ad functionam (fungsi) : ad bonam
ad sanationam (sembuh) : ad bonam
That’s all. Thank you! 
Any Questions?