Adherencia en el Trastorno

Bipolar

Dra. M. A. Pino Pino

Psiquiatra de la Unidad de Hospitalización.
H. La Fe de Valencia
 Índice

Definición

Adherencia en TB

Factores asociados a la mala adherencia

Consecuencias del incumplimiento

terapéutico en TB
 Definición
Cumplimiento y
adherencia
Adherencia en el
Trastorno Bipolar
 Definición
Cumplimiento
• Grado en el que el paciente cumple las instruciones
y sigue las prescripciones del profesional de la salud

Adherencia
• Actitud colaboradora y compromiso voluntario
por parte del paciente con el objetivo de conseguir el
resultado terapéutico deseado

Confusión en la literatura entre ambos términos

Sabaté, 2003; De Geest & Sabaté, 2003; Myers & Midence, 1998
 Un problema muy común

La OMS señala dificultades en la

cumplimentación
y adherencia en alrededor de la mitad de los
tratamientos crónicos
• En caso de enfermedades psiquiátricas crónicas: oscilan
entre el 70% y el 80%

Problema añadido
Dificultad de la confirmación del cumplimiento
No válido la prescripción farmacológica
 Determinantes de la adherencia
Características de la enfermedad Relación médico-paciente

Características del tratamiento Características del paciente

Modificado Gili & Roca, 2007

Determinantes de la adherencia
Características de la enfermedad Relación médico-paciente
• Tipo concreto de patología
• Perfil sintomatológico • Factores externos e internos
• Gravedad
• Tiempo de evolución • Relación con la familia o
• Ttos. previos recibidos cuidadores
Características del tratamiento
• Duración Características del paciente
• Complejidad
Dosificación
• Características
•
sociodemográficas
• Tipo de tratamiento
• Tolerabilidad • Características personalidad
• Grado de toxicidad • Variables psicosociales

Modificado Gili & Roca, 2007

Determinantes de la adherencia:
características de la enfermedad
Falta de adherencia y
trastornos médicos
Asma 60-80%

Trastorno Personalidad 75%

Trastorno Mental 25-64%

Epilepsia 60%

Depresión 30-60%

Esquizofrenia 50-60%

Hipertensión 50-60%

Trastorno Médico Crónico 50%

Diabetes 20-50%

Sabate et al., 2003; Kaplan and Sadock

2007; Demyteare et al., 2000; Lacro et al.,
2002; Rubio et al., 2003

Modificado Gili & Roca, 2007

 Determinantes de la adherencia:
W eight R eduction
características de la enfermedad
S chizophrenia

E xercise Falta de adherencia y

Flo ssing trastornos médicos
Hypertensio n

Diabetes (in sulin depo t)

Asma 60-80%
Diabetes (oral) Trastorno Personalidad 75%
Depressio n
Trastorno Mental 25-64%
R heum ato id A rthritis

A sthm a Epilepsia 60%

B irth C ontro l P ills
Depresión 30-60%
S trep T hro at

Headache Esquizofrenia 50-60%

R enal C alculus (m orphine)
Hipertensión 50-60%
20 40 60 80 100
Trastorno Médico Crónico 50%

Diabetes 20-50%

Sabate et al., 2003; Kaplan and Sadock

2007; Demyteare et al., 2000; Lacro et al.,
2002; Rubio et al., 2003

Modificado Gili & Roca, 2007

Revisión sistemática : (Cramer, 1998)
Trastornos físicos 76%
Psicosis 58% Depresión
65%
Determinantes de la adherencia

Características del tratamiento Adherencia vs. Tiempo y

• Duración características del tto.
• Complejidad
Tto. curativo a corto plazo 20-30%
• Dosificación
Tto. preventivo a corto plazo 0-40%
• Tipo de tratamiento
Tto. preventivo a largo plazo 50%
• Tolerabilidad
Tto. de por vida 50%
• Grado de toxicidad
Fajardo y Cruz, 1995

Modificado Gili & Roca, 2007

Adherencia en TB
Conciencia de la no-conciencia
En un estudio realizado, mediante cuestionarios
ad-hoc a
• 131 psiquiatras
• 429 pacientes TB (62% mujeres)
• 79% TB-I
• 21% TB-II

% de pacientes con mala adherencia al tratamiento según:

Psiquiatras 6% Pacientes 34%*

 Los psiquiatras, en general, infravaloran el problema y la magnitud del
cumplimiento
34% no toman 1 o más dosis en los últimos 10 días; 20% olvidan toda la dosis de un día, al
menos una vez dentro de los 10 días; 2,5% olvidan todas las dosis durante 10 días

Baldessarini et al., 2008

 Adherencia y falta de insight

La falta de insight está

presente en el 60% de los
pacientes con TB I1

Incluso tratándose de
pacientes en estado
eutímico y en remisión2

1
González-Pinto et al., 2006
2
Dias et al., 2008
 Capacidad de detectar
síntomas prodrómicos
Enseñar a los pacientes a detectar los síntomas
prodrómicos de descompensación es importante,
pero:
• En un estudio realizado con 191 pacientes
(90 TB I, 101 TB II), los síntomas prodrómicos
identificados por el:
• 45.0% de TB I y el 50.0% de TB II
• El tiempo medio antes de comunicarlo fue de 30.5 días

Mantere et al., 2008

 Identificación factores
de mala adherencia
Factores relacionados con la Factores relacionados con
enfermedad
• Falta de insight
el entorno
• Comorbilidad con Trastonos de • Abuso de sustancias
personalidad
• “Homeless”
• Gravedad de la psicopatología (psicosis)

Factores sociodemográficos
• Edad joven
• “Single” (solteros, separados, Factores relacionados con
divorciados)
• Raza no caucásica
la medicación
• Efectos secundarios
• Problemas en la alianza
terapéutica
 Factores de predisposición a la falta de
adherencia terapéutica al trastorno bipolar
Factores demográficos básicos,
de enfermedad o de tratamiento
Abuso de sustancias tóxicas
Breve duración de la enfermedad
Larga duración del tratamiento
Antecedentes de falta de adherencia terapéutica
Alteraciones cognitivas
Falta de conciencia de enfermedad
Experiencia subjetiva respecto a los acontecimientos adversos

Tacchi & Scott, 2005

 Factores de predisposición a la falta de
adherencia terapéutica al trastorno bipolar
Factores individuales, familiares o
de la propia relación médico-paciente
Miedo a los efectos adversos
Falta de conciencia de enfermedad
Autocontrol
Mala alianza terapéutica
Actitudes o expectativas negativas hacia el tratamiento
Conocimiento y creencias de los familiares hacia el tto.
Elevado nivel de expresión emocional en la familia
Ideas negativas sobre la toma de medicación a largo plazo

Tacchi & Scott, 2005

 Otros factores asociados a a la mala adherencia

OR Valor p
Comorbilidad con TOC 7,24 0,034
Dependencia alcohol 4,89 0,001
No remisión completa actual 4,12 0,007
Efectos secundarios anticolinérgicos 3,84 0,013
Manía o hipomanía reciente 2,77 0,046
Quejas cognoscitivas por tratamiento 2,59 0,012
Efectos secundarios como queja prioritaria 1,90 0,009
Alto número de síntomas afectivos 1,10 0,004
Edad joven 1,03 0,003
 Elevadas tasas de
incumplimiento en TB

Lingam & Scott, 2002 ………………… 41%

Perlich, 2004 ………………………… 42%
Keck et al., 1996 (mes previo hospitalización)… 64%

Rango diferentes estudios: 20-66%

....incluso en pacientes Eutímicos
Adherencia al tratamiento en
pacientes bipolares eutímicos

Programa TB Clinic Barcelona

N = 200 pcts bipolares eutímicos

Evaluación
• Entrevista personal
(adherencia)
• Entrevista con familiar
• Análisis niveles plasmáticos

40% de los pacientes Bipolares eutímicos no presentaron buena adherencia

Colom et al., 2000

 ...y, es independiente del tipo
de tratamiento farmacológico
Estabilizadores: Litio, anticonvulsivos Antipsicóticos
Mayores de 60 años
Adherencia completa……
• A. completa ......... 61%
• A. parcial ............. 19%
54,1% • A. nula ................ 20%
Adherencia
parcial ………. 24,5% 39% con
Adherencia mala adherencia
nula 21,4% Menores de 60 años
• A. completa ......... 49,5%
• A. parcial ............. 21,8%
• A. nula ................ 28,7%

49% con mala adherencia 50,5% con

Efectividad tratamiento escasa o
mala adherencia
nula

Sajatovic et al., 2006

 En definitiva...
Confirmación del cumplimiento técnicamente muy difícil
Incumplimiento notable frecuentemente infradiagnosticado
Independencia del incumplimiento con respecto al tipo de tratamiento
Muchos factores implicados(propia enfermedad, relación medico–paciente, paciente, etc.)
Factores identificadores de baja adherencia (determinantes de la adherencia): ayudan a
predecirla en el futuro

En definitiva, todo paciente es potencialmente

incumplidor, ¿podemos hacer algo por evitarlo?
Consecuencias del
incumplimiento
terapéutico en TB
Adherencia en el
Trastorno Bipolar
 Consecuencias de la
falta de Adherencia
Aspectos clínicos Aspectos prácticos

• Recaída • Conflictos familiares

• Rehospitalización
• Peor evolución
• Comorbilidad
• Suicidios
• Deterioro cognitivo
• Pérdida de eficacia de los
tratamientos
• Deterioro en las relaciones
personales
• Violencia/agresividad
• Mayor carga sanitaria
• Incremento de los costes
sociosanitarios
• Problemas en el trabajo
• Crisis financieras
• Problemas legales
Consecuencias de la mala adherencia (II)
Funcionalidad
N=51 pacientes bipolares maniacos y
Ajuste global
49 unipolares depresivos
Rehospitalizaciones
Entrevistados en tres ocasiones
- Durante hospitalización Actividad laboral
- A los dos años del alta
Funcionamiento social
- 4.5 años después del alta

Grupo de bipolares: más deterioro laboral

Más de la mitad de los bipolares habían rehospitalizado
al menos una vez durante 4.5 años
El 59% de los pacientes muestran alteraciones funcionales
en una o más áreas, 4.5 años después de la hospitalización

Goldberg et al., 1995

 Consecuencias de la mala adherencia (III)
Funcionalidad cognitiva y adherencia al tratamiento en TB

Mala adherencia asociada a deterioro cognitivo

Deterioro cognitivo favorece olvidos de medicación y peor insight
Mala adherencia favorece las recaídas. Asociación demostrada entre número de
recaídas, especialmente maníacas, y deterioro cognitivo

*
*p < 0.05; **p < 0.01

12

* **
CVLT

10
*
8

0
Short-delay free Short-delay cued Long-delay free Long-delay cued
recall recall recall recall

Martínez-Aran et al., en prensa en J Clin Psychiatry

 Consecuencias de la mala adherencia (III)
Funcionalidad cognitiva y adherencia al tratamiento en TB

Regiones de pérdida de
materia gris, superiores en
bipolares que en controles. El
gradiente de color representa
el valor del estadístico T

Pacientes bipolares mostraron disminución en la

densidad de hipocampo, fusiforme y sustancia
cerbelosa en cuatro años, frente a los controles.
No se hallaron diferencias en sustancia blanca

Moorhead et al., 2007

 Consecuencias de la mala adherencia (III)
Memoria verbal y funcionalidad

Pacientes eutímicos bipolares (n=77)

100

90
of Functioning (GAF)
Global Assessment

80
Correlación entre
función cognitiva y
70 funcionamiento
psicosocial:
60 A mayor deterioro
cognitivo, peor
50 funcionamiento, y
viceversa

40

30
0 2 4 6 8 10 12 14 16

CVLT free delayed recall

Martinez-Aran et al., 2007

 Consecuencias de la mala adherencia (IV)
Riesgo de suicidio

Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes

con Trastorno Bipolar no tratados llevan a cabo el suicidio1

Riesgo de suicidio en pacientes con TB-I adhrencia a largo plazo, en tratamiento con Litio2

OR Valor p

Intento de Suicidio antes del tratamiento 13,9 0,006

Baja adherencia al tratamiento 10,8 0,016

Más episodios depresivos 1,30 0,038

Edad joven 1,06 0,048

1
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000; 2González-Pinto et al., 2006
 Conclusiones
La baja adherencia al tratamiento comporta
consecuencias gravísimas para el paciente
como disminución de la funcionalidad,
aumento del deterioro cognitivo, aumento
de los índices de suicidio, peor evolución de
la enfermedad con recaídas frecuentes y
hospitalizaciones. Además, de ser una
fuente de sufrimiento para él y para su
entorno más cercano.