LAPORAN CC1

PEMBIMBING :

dr. Nelly Y. Tan Rumpaisum, Sp.S

Oleh
Eka Indrayanti Sirait, S.Ked
Abdul M. Kastella, S.Ked
Fredy Surya D. Nissi, S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
PAPUA
2019
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. H

 Umur : 53 Tahun

 No. DM : 240842

 Tanggal Masuk RS : 13 Februari 2019

 Tanggal Keluar RS: Pasien Masih di rawat

 ANAMNESIS
Keluhan Utama

Penebalan kulit pada kedua tungkai bawah

kanan dan kiri

Onset

kira-kira 4 jam sebelum masuk rumah

sakit

Lokasi

Seluruh tubuh sebelah kiri

Kualitas

Pasien merasakan nyeri kepala hebat

Kuantitas

VAS
ANAMNESIS
Kronologis
Pasien masuk RS diantar oleh keluarganya karena pasien merasakan kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri. Awalnya pasien merasakan sakit kepala hebat saat sedang
berisitirahat, kemudian pasien terjatuh dan merasakan adanya kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri. Sejak saat itu pasien sangat merasakan kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri. Riwayat mual (-), muntah (-). Terjadinya kejadiannya ini
kira-kira 4 jam SMRS.

Faktor yang memperberat

Nyeri kepala yang dirasakan bertambah berat ketika pasien duduk

Faktor yang memperingan

Nyeri kepala berkurang saat pasien berbaring

 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien menderita Hipertensi yang sudah
dideritanya dari umur 43 tahun. Selama ini
pasien hanya memeriksakan diri ketika ada
keluhan dan hipertensinya terkontrol, obat yang
dikonsumsiAmlodipin 10mg.
 Riwayat Kolesterol (+)
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat diabetes mellitus (-)
 Alergi Obat (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang

mengalami sakit yang sama
sebelumnya
 Hipertensi (+)
 DM (-)
 Alergi Obat (-)
 Asma (-)
 Riwayat Penyakit Ekonomi

Riwayat merokok (-)

Riwayat alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

 Vital sign
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Frekuensi Nadi : 67 x/menit
 Respirasi : 22x/menit
 Temperatur : 36,6 0C
 Spo2 : 96%
STATUS GENERALIS
 Kepala dan Leher
 Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
isokor (2mm/2mm)
 Hidung :Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga :Deformitas (-), sekret (-)
 Leher :Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Thoraks
 Jantung : BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru :Simetris, Sonor, Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
wheezing (-/-)
 Abdomen:
 I :Datar
 A :BisingUsus (+) Normal
 P :Supel, hati/limpa : tidak teraba membesar, nyeritekan (-)
 P : Timpani
 4. Ekstremitas: Akral hangat, pucat (-/-
), udem (-/-), jejas (-), CRT < 2 detik
 5. Genitalia: ♀
 6. Vegetatif :Makan/Minum (+/+),
BAB/BAK (-/+)
Pemeriksaan Neurologis
 Rangsang meningeal  Refleks Patologis
 Kaku Kuduk : (-)  Babinsky : (-/-)
 Brudzinsky I : (-)  Chaddock : (-/-)
 Brudzinsky II : (-)  Gardon : ( -/-)
 Kernig sign (-/-)  Oppenheim : (-/-)
 Lasegue sign : (-/-)  Gonda : (-/-)
 Refleks Fisiologi  Motorik
5 4
 Biseps (++/++) 5 4
 Triseps (++/++)  Otonom: BAB dan BAK
(lancar/lancar)
 Patella (++/++)
 Achilles (++/++)
 Pemeriksaan Neurologis
 Nervus Cranialis
 N. I (Olfaktorius): normosomia
(kopi, teh, tembakau)
 N. II (Optikus): RCL (+/+), RCTL
(+/+), lapang pandang, melihat
warna (+)
 N. III (Occulomotorius) :
Strabismus (-), gerak bola mata
(+/+)
 IV (Trochlearis) : pergerakan bola
mata (+/+), diplopia (-/-)
 N. V (Trigeminus): motorik :
menggigit, membuka mulut (+),
Sensorik V.I. Ophtalmicus ; terasa
Sensorik V.III. Maxilaris ; terasa
Sensorik V.III. Mandibularis ; terasa
 N. VI (Abdusen): pupil bulat isokor
(2,5 mm/2,5 mm), gerak bola mata
(+/+)
N. VII (Fascialis): motorik :
mengerutkan dahi (+), mengangkat
alis (+), senyum asimetris, mulut
mencong ke kiri. Sensorik : rasa manis
(+), asin (+), asam (+)
N. VIII (Vestibulocochlearis) :
pendengaran (+), keseimbangan (sde)
N. IX (Glossopharingeus): (DBN)
N. X (Vagus): uvula simetris (+),
reflex menelan (+)
N. XI (Accesorius): gerakan kepala,
leher, bahu (+)
N. XII (Hypoglossus) : deiasi ke arah
kiri, bicara pelo (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi
Hasil
Jenis pemeriksaan Nilai rujukan
12/02/19

Hemoglobin 14.7 11,0 – 14,7 g/dL

Hematokrit 42,7 35,2 – 46,7 %

3.37 – 8.38
Leukosit 9.11
10^3/uL
140 – 400
Trombosit 346
10^3/uL
DDR malaria -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Kimia Darah
Hasil
Jenis pemeriksaan Nilai rujukan
12/02/19

Glucose Darah Sewaktu 158 < 140 mg/dL

Kreatinin 0,50 < 0,95 mg/dL

BUN 13,7 7 – 18 mg/dL

Kalium darah 3,97 3.50 – 5.30 mEq/L

Natrium darah 141,60 135 – 148 mEq/L

Clorida darah 99,50 98 – 106 mEq/L
DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal MasalahPasif Tanggal

1. Leukositosis /02/2019 Tidak ada

2. Hipertensi grade II 12/02/2019 Tidak ada

3. Hemiparese sinistra 12/02/2019 Tidak ada

 Resume

 Pasien NY. H dibawa oleh keluarganya dengan

keluhan tiba-tiba pasien merasakan nyeri kepala
hebat seperti kepala berputar-putar. Sebelum
masuk kerumah sakit pasien sempat mengalami
kelemahan pada tubuh sisi sebelah kiri sehingga
pasien terjatuh.setelah itu pasien merasakan
berat saat menganggkat anggota gerak sebelah
kiri, dan lidah seperti tertarik sehingga pasien
tidak dapat berbiacara dengan normal. Sebelum
masuk rumah sakit pasien tidak mengalami
muntah. Setelah kejadian tersebut, pasien
langsung kerumah sakit. Pasien diberikan
pengobatan dirumah sakit.
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran :
kualitatif : compos mentis , Kuantitatif : GCS
E4V5M6Vital Sign : Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 67 x/menit Respirasi : 22x/menit ;
Temperatur : 36,60C ; Spo2 : 97%. Status neurologis
: Rangsang meningeal :Kaku Kuduk: (-) Brudzinsky
I,II,III,IV : (-/-/-/-), Kernig sign (-/-), Lasegue sign : (-/-
); Refleks Fisiologi :Biseps (++/++), Triseps (++/++),
Patella (++/++), Achilles (++/++) ; Refleks Patologis
:Babinsky : (-/-), Chaddock : (-/-),Oppenheim : (-/-)

Motorik :

555 333
555 333
 • Klinis : hemiparese sinistra
• Topis : hemisfer serebri
DIAGNOSIS dextra
• Etiologi : hemoragik stroke
KERJA • Lainnya : Leukositosis
Terapi
 IVFD Nacl 0,9 % 1500cc /24 jam
 Manitol 150cc/ 8 jam
 Injeksi cefixime 2 x 200mg
 Injeksi Antrain 1gram/24 jam
(IV)(k/p)
 Injeksi Kalnex 2 x 500 mg (IV)
 Injeksi Citicolin 250 mg/12 jam (IV)
 Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
 Clindamycin 300mg/12 jam (IV)
 Injeksi Diazepam 1 x 30mg
 Prognosis
 Quo ad vitam :Dubia ad Bonam
 Quo ad fungtionam :Dubia ad Bonam
 Quo ad Sanationam: Dubia ad Bonam