LAPORAN CC1

Oleh :
Ade Resti
Penguji :
Dr. ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med, FINS, FINA
•Nama : Ny. H •1. Pasien sendiri
•Umur : 53 Tahun • 2. Keluarga
•Jk : perempuan (Ayah/Ibu/Istri/Saudara/Anak)
•No. RM : 24 08 42
•Agama : Islam
•Tanggal MRS : 12-02-2019
•Sukus : Bugis
•tanggal pem : 13-02-2019
•Pekerjaan : Swasta
•Status : Menikahn

1
 No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. CVD ( SSS = - 1) 12/02/2019 -

Paresis N. VII Sinistra central  1

Hemiparesis sinistra spastik  1

2. Hipertensi Grade II 12/02/2019 -

3. Leukositosis 12/02/2019
Keluhan
4.
utama
Hiperkolestrolemia
kelemahan anggota gerak kiri
12/02/2019
Onset Mendadak ±4 jam SMRS
Lokasi Lengan dan Tungkai kiri
Kualitas
555 444
Kuantitas 555 444ringan Berthel
Ketergantungan
Indeks 16 2
 Pasien mengaku datang ke IGD RSUD Jayapura diantar oleh keluarganya dengan keluhan
kelemahan anggota gerak kiri ±4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan
kelemahan pada anggota gerak kiri secara tiba-tiba saat pasien bangun dari tempat tidur,
yang diikuti dengan bibir miring ke sebelah kanan dan bicara pelo.. Pasien mengaku
sebelumnya merasakan sakit gigi hingga kepala pasien terasa sakit. Riwayat pusing, mual,
muntah BAB encer disangkal, riwayat mengonsumsi obat penurun tekanan darah. Riwayat
kejang (-).

 Faktor yang memperingan :-

 Faktor yang memperberat : Hipertensi grade II

 Gejala penyerta : Sakit gigi
3
 •Riwayat hipertensi
sejak tahun 2016

•Riwayat kolesterol.
R.Sosial
RPK
•Riwayat jatuh dari
Ekonomi
motor tahun 2010
RPD

•Riwayat diare
persisten disangkal

•Riwayat penyakit
jantung disangkal.

Riwayat diabetes
melitus disangkal

Riwayat menjalani
tindakan bedah
sebelumnya disangkal 4
 Kepala dan Leher

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), reflex pupil +/+, pupil bulat
KU :
Tampak
lemas isokor (Ø 2,5 mm/2,5 mm)
Kes : CM
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
GCS:
Vital SIgn
E4V5M6  Mulut : Caries (-), oral thrust (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal.

TD : 140/90 mmHg
N: 67 x/menit
Rr : 21x/menit
SpO2 : 96%
SB: 36.6

5
Thoraks

Paru
 Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan normal, kiri normal
 Perkusi : Kanan sonor, kiri sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-),Wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis teraba ICS V
 Perkusi : Pekak
Batas atas jantung parasternal line sinistra ICS II
Kanan bawah ICS IV, parasternal line dekstra.
Kiri bawah ICS V midklavikularis line sinistra,
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop (-)
6
 Abdomen

 Inspeksi : Datar, jejas (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) 3 kali/menit
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar-Lien tidak teraba membesar
 Perkusi : Tympani

Ekstremitas : Akral hangat, Udem , Ulkus , CRT < 3 detik

5. Genitalia : Tidak dievaluasi

6.Vegetatif : - Makan/Minum (Baik/Baik)
- BAB/BAK (Susah/Lancar)

7
- Tingkat Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6)
- Sikap Tubuh :Terlentang

- Rangsang Meningeal :

Rangsang Meningeal Interptretasi

Kaku Kuduk -
Lasegue -/-
Kerniq -/-
Bruzinski I/II/III/IV -/-/-/-

8
Ukuran Hipertrofi/Atrofi (-/-)
otot
Kekuatan 5 4
otot
Refleks Patologi Ekstremitas Dekstra Ekstremitas Sinistra
5 4
Babinski - -
Tonus Otot Normal
Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Refleks Fisiologi Ekstremitas Ekstremitas Gonda - -

Kanan Kiri
Schaefer - -
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++ Hoffman - -

Patella ++ ++ Tromner - -
Achiles ++ ++

9
 Nervus Cranialis
Interpretasi

N. I (Olfaktorius-sensoris)
Dalam Batas Normal

N.II (Optikus-Sensoris)
Dalam Batas Normal

N.III (Oculomotorius-Motorik)
Dalam Batas Normal

N.IV (Trochlearis-mata: (M.Obliq sup)

Dalam Batas Normal

N.V (Trigeminus-sensoris wajah)

Dan M. Masticator Dalam Batas Normal

N.VI (Abducens-mata : M.ext, rectus)

Dalam Batas Normal

N.VII (Fasialis – motorikwajah)

Dalam Batas Normal
Sensoris : Ant lidah & palatum

N.VIII (Akustikus-pendengaran)
Dalam Batas Normal

N.IX (Glosopharingeus)
Dalam Batas Normal

N.X (Vagus)
Dalam Batas Normal

N.XI (Assesorius)
Dalam Batas Normal

N.XII (Hypoglosus)
Dalam Batas Normal
11
Pemeriksaan darah lengkap (12-02-
Pemeriksaan darah (15-02-2019)
2019)
Jenis Jenis
Hasil Nilai Rujukan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
HGB 14,27g/dl 13,3 – 16,6 g/dl
GDP 92 mEq/L 74– 109 mEq/L
9,11x103/
WBC 3,37 – 8,38 x 103/L Kolestrol total 209 mEq/L <= 200 mEq/L
L
DDR Negative (-) Kolestrol LDL 144 mEq/L <= 100 mEq/L

Jenis
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Natrium 138,30 mEq/L 135 – 148 mEq/L
Kalium 3,97mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L
Chlorida 103,30 mEq/L 98 – 106 mEq/L

12
Tampak area hyperdens di area
parietal kanan ukuran
3,34x1,47x3x0,52 =8,5 ml.
Sulci dan gyri corticalis, fisura sylvii
bilateral dan fissura interhemisfer
normal.
Bentuk dan posisi ventrikel lateralis
tak menyempit : ventrikel 3 dan 4
tampak normal.
Tak tampak deviasi midline struktur.
Kesan : IDH parietalis kanan ukuran
3,34 x 1,47x3x 0,52 = 8,5 ml

13
 Barthel index

No. Kriteria Nilai

1. Makan 2
Siriraj Stroke Score
2. Aktivitas toilet 1
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
A. Derajat Kesadaran D. Tanda-tanda Ateroma
3. dan sebaliknya, termasuk duduk di 2
 Koma : 2 1. Angina Pectoris
tempat tidur
 Apatis : 1  (+) : 1
Kebersihan dari mencuci muka, menyisir  Sadar : 0  (-) : 0
4. 2
rambut, menggosok gigi B. Muntah 1. Claudicatio Intermiten

5. Mandi 2  (+) : 1  (+) : 1

 (-) : 0  (-) : 0
6. Berjalan di permukaan datar 2
C. Sakit Kepala 1. DM
7. Naik turun tangga 1
 (+) : 1  (+) : 1
8. Berpakaian 2  (-) : 0  (-) : 0
9. Mengontrol defekasi 2 E. TD Diastole

10. Mengontrol berkemih 1 SSS = (2,5 x Kesadaran) + (2x Muntah) + (2x Sakit Kepala)+(0,1 x TD Diastole)-
(3xAteroma) – 12
Total 16
Jika hasilnya :
 0 : Lihat hail CT Scan
 < 1 : infark/ iskemik
 > 1 : hemoragic

10
Pasien perempuan, 53 tahun, masuk dari IGD dengan hemiparese ekstremitas superior dan inferior
unilateral ± 4jam yang lalu SMRS. Tanda – tanda vital ditemukan : Tekanan Darah 140/90 mmHg, Frekuensi
Nadi 67x/mnt, Respirasi 21x/mnt, Suhu badan 36,6oC. Status generalis: dalam batas normal. Status
Neurologis: Pada reflex fisiologi pada kedua sisi didapatkan BPR(++), TPR(++), dan KPR (+), APR (+). Pada
reflex patologis didapatkan reflex patologis (-) pada ekestremitas inferior bilateral. Pada pemeriksaan
motorik didapatkan kekuatan otot 4 pada ekestremitas superior dan inferior unilateral. Hasil
laboratorium: leukositosis (9,11x103/L).

14
Diagnosa Kerja :

- Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra spastik, paresis N.VII sinistra central

- Diagnosa Topis : Sistem carotis dekstra
- Diagnosa Etiologi : CVD ( SSS – 1),
- Diagnosa FR : Hipertensi grade II
- Diagnosa Tambahan : Leukositosis

15
- EKG
- CT Scan dan foro Thoraks (PA)
- Pemeriksaan Laboratorium  Darah lengkap, kimia darah, elektrolit lengkap, fungsi ginjal
- Tatalaksana:
a. Non Farmakologis : Head up 20-30o
b. Farmakologis (setelah ada hasil CT Scan) :

 IVFD NaCl 0,9 % 1.500 CC

 Manitol 20% loading 200 cc, maintenance 150 cc/8 jam
 Cefixime 2 x 200 mg/p.o
 Inj. Kalnex 3x1 amp/i.v
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp/i.v
 Diltiazem 1x30 mg/p.o
 Simvastatin 1x20 mg/p.o
 Inj. Citicolin 2x250 mg/i.v
 Inj. Antrain 3x1 amp
 Amlodipin 1x10 mg/p.o 16
Quo ad vitam : ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad malam

17