Dengue

Manifestaciones clínicas y
epidemiología
I. Virus, vector y transmisión
 Virus del dengue

■ Causa dengue y dengue hemorrágico

■ Es un arbovirus
■ Transmitido por mosquitos
■ Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)
de una sola hebra
■ Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
 Serotipos del virus del dengue

■ Cada serotipo proporciona una inmunidad

específica para toda la vida, así como inmunidad
cruzada a corto plazo.
■ Todos los serotipos pueden causar enfermedad
grave y mortal.
■ Hay variación genética dentro de los serotipos.
■ Algunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o tener
mayor potencial epidémico.
Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti

El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta /

adquiere el virus transmite el virus

Período de Período de
incubación incubación
extrínseca intrínseca
Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
Días
Enfermedad Enfermedad
Humano 1 Humano 2
 Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
1
de la saliva del mosquito

2. El virus se replica
en los órganos diana 2 4
3. El virus infecta los 3
leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre
 Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto 6
con la sangre
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del 7
mosquito y en otros
órganos, e infecta las
glándulas salivares 5
7. El virus se replica
en las glándulas salivares
Mosquito Aedes aegypti
 Aedes aegypti

■ El dengue es transmitido por un mosquito

hembra infectado
■ Se alimenta principalmente durante el día
■ Vive cerca de las viviendas humanas
■ Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificiales
II. Vigilancia y control de la
enfermedad
Vigilancia anticipatoria (proactiva):
Metas y objetivos
■ Proporcionar información precoz y precisa
• tiempo
• ubicación
• serotipo del virus
• gravedad de la enfermedad
■ Predecir la transmisión del dengue y guiar
la implantación de medidas de control
■ Vincular la vigilancia clínica y entomológica
 Vigilancia proactiva en Puerto Rico
Organización y funciones:
■ Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros
de salud, y hospitales públicos y privados
■ Las muestras son transportadas por personal del
Departamento de Salud y laboratorios privados
■ Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del
CDC
■ Los resultados son provistos a la fuente que presentó la
muestra y al personal de control del vector del Departamento
de Salud
■ Los análisis se diseminan por medio del Resumen de
Vigilancia del Dengue
 Métodos de control del vector:
Control químico

■ Se pueden usar larvicidas para matar las

etapas acuáticas inmaduras
■ La fumigación de volumen ultrabajo no es
eficaz contra los mosquitos adultos
■ Los mosquitos pueden desarrollar
resistencia a rocíos comerciales en aerosol
 Métodos de control del vector:
Control biológico y ambiental
■ Control biológico
• Es en gran medida experimental
• Opción: colocar peces en recipientes para que
se coman las larvas
■ Control ambiental
• Eliminación de los hábitats larvarios
• El método que más probablemente sea eficaz
a largo plazo
 Propósito del control
■ Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del
cual no ocurra transmisión epidémica del virus
■ Se basa en la suposición de que la eliminación o
reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente
doméstico controlará al vector
■ No se conoce la densidad mínima del vector para
prevenir transmisiones epidémicas
 Programas para minimizar
el impacto de las epidemias

■ Educación de la comunidad médica

■ Implantación de un plan de
contingencia en caso de emergencia
■ Educación de la población general
 III. Manifestaciones clínicas del
dengue y del dengue hemorrágico
Síndromes clínicos del dengue

■ Fiebre indiferenciada
■ Fiebre de dengue
■ Dengue hemorrágico (DH)
■ Síndrome de choque del dengue
 Fiebre indiferenciada
■ Es tal vez la manifestación más común del dengue
■ Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes
infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente
sintomáticos
■ Otros estudios que incluyeron todos los grupos de
edad también demuestran una transmisión
silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok.

Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
 Características clínicas de la
fiebre de dengue
■ Fiebre
■ Dolor de cabeza
■ Dolores en músculos y articulaciones
■ Náuseas ó vómitos
■ Erupciones cutáneas
■ Manifestaciones hemorrágicas
 Señales y síntomas de
encefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengue

■ Nivel de conciencia reducido:

letargo, confusión, coma
■ Convulsiones
■ Rigidez en la nuca
■ Parálisis
Manifestaciones hemorrágicas del dengue
■ Hemorragias cutáneas:
petequias, púrpura, equimosis
■ Sangrado gingival
■ Sangrado nasal
■ Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
■ Hematuria
■ Aumento del flujo menstrual
 Definición de caso clínico
para el dengue hemorrágico
4 criterios necesarios:
■ Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
■ Manifestaciones hemorrágicas
■ Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
■ Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
capilar:
• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)
• baja albúmina
• derrames pleurales u otras efusiones
 Definición de caso clínico para el
síndrome de choque del dengue
■ 4 criterios para dengue hemorrágico
■ Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:
• Aceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensión diferencial (≤
( 20 mm Hg)
o hipotensión para la edad
• Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
■ El choque franco es evidencia directa de
insuficiencia circulatoria
Cuatro grados del dengue hemorrágico
■ Grado 1
• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
• La prueba del torniquete positiva es la única manifestación
hemorrágica
■ Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
■ Grado 3
• Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del
pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel
fría/ húmeda)
■ Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)
 Señales de peligro en el
dengue hemorrágico

■ Dolor abdominal - intenso y mantenido

■ Vómitos persistentes
■ Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,
con sudoración y postración
■ Agitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Señales de alerta para el
choque del dengue Señales de alarma:
Señales de alarma:
•• Dolor
Dolorabdominal
abdominalintenso
intensoyy
mantenido
mantenido
Cuatro
Cuatrocriterios
criteriospara
parael
elDH:
DH: •• Vómitos
Vómitospersistentes
persistentes
•• Fiebre
Fiebre •• Cambio
Cambioabrupto
abruptode defiebre
fiebre
•• Manifestaciones
Manifestacioneshemorrágicas
hemorrágicas aahipotermia
hipotermia
•• Excesiva
Excesivapermeabilidad
permeabilidadcapilar
capilar •• Cambio
Cambioen enelelnivel
nivelde
de
•• ≤≤ 100.000/mm
100.000/mm3plaquetas
3
plaquetas conciencia(agitación
conciencia (agitaciónoo
somnolencia)
somnolencia)

Señales
Señalesiniciales
inicialesde
dealerta:
alerta: Cuándolos
Cuándo lospacientes
pacientes
•• Desaparición
Desaparicióndedelalafiebre
fiebre desarrollanSCD:
desarrollan SCD:
•• Disminución
Disminucióndel
delnúmero
númerode de •• 33aa66días
díasdespués
despuésde delala
plaquetas
plaquetas apariciónde
aparición delos
lossíntomas
síntomas
•• Aumento
Aumentode dehematócrito
hematócrito
 Signos y síntomas
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE
Fiebre 57 100 %
Erupción cutánea 27 47,4%
Hepatomegalia 6 10,5%
Efusiones 3 5,3%
Choque franco 3 5,3%
Coma 2 3,5%
Cualquier hemorragia** 57 100 %

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes

** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
 Signos y síntomas hemorrágicos
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE

Hematuria microscópica 28 51,9%

Petequias 26 45,6%
Epistaxis 13 22,8%
Hemorragia gingival 8 14,0%
Sangre en las heces 8 14,0%
Prueba de torniquete positiva 5 31,3%

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes

** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de
pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma
 Signos y síntomas hemorrágicos
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE

Sangre en el vómito 4 7,0%

Sangrado en el área de
venipunción 4 7,0%
Hemoptisis 3 5,3%
Hemorragia vaginal 2 3,5%
Hematuria grande 2 3,5%
Otras hemorragias** 2 3,5%
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
 Análisis de laboratorio clínico en 57
casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango)

Trombocitopenia
Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000)

Incremento de la
permeabilidad capilar
Hemoconcentración ≥ 0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0)
Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3)
Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)

* Resultado en los casos en que fue hecha la prueba

Perfil de la progresión de la enfermedad
Días promedio desde la aparición de los síntomas y
valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas
⊥ 57
Hematócrito
45,2
⊥ 44
máximo (%)
⊥ 34 ⊥ 88
Hematócrito
mínimo (%)
36,3

Diastólica más 65,6

⊥ 99.000 ⊥ 23
⊥
baja (mm Hg) Plaquetas 45.980

⊥
42 por mm3
9.000
5 6 7 8
DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS
Admisión promedio - día 4,5
Alta promedio - día 11
Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)
Presentaciones poco usuales
de la fiebre de dengue severa

■ Encefalopatía
■ Daño hepático
■ Cardiomiopatía
■ Hemorragia gastrointestinal severa
IV. Epidemiología
Distribución mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegypti

Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue
 Casos notificados de dengue
en las Américas, 1980 - 1999
800
700
Casos notificados

600
500
(miles)

400
300
200
100
0
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

* Datos provisionales hasta 1999

Promedio anual de casos de dengue hemorrágico
Tailandia, Indonesia y Vietnam, por década

200
180
Casos notificados

160
140
(miles)

120
100
80
60
40
20
0
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s*
* Datos provisionales hasta 1998, inclusive
Casos notificados de dengue hemorrágico
en las Américas, 1970 - 1999
60
Casos notificados

50

40
(miles)

30

20

10

0
1970s 1980s 1990s*
* Datos provisionales hasta 1999, inclusive
 Distribución de DEN-3
en las Américas,1994 - 2000

1994
1995
1997
1998
1999
2000

FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)
■ Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y
en la primera mitad del siglo XX
■ Reciente transmisión autóctona
• 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente desde
1945
• 1986: 9 casos
• 1995: 7 casos
• 1997: 3 casos
• 1998: 1 caso
• 1999: 18 casos
■ La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a
cambios en el estilo de vida
 Razones para la expansión
del dengue en las Américas
■ Extensiva infestación, con una disminución del control
del vector
■ Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables
■ Aumento de recipientes no biodegradables y métodos
deficientes de desecho de los residuos sólidos
■ Aumento de los viajes aéreos
■ Aumento de la densidad de población en áreas
urbanas
 Problemas para el futuro

■ 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo

el mundo
■ En las Américas ha habido un aumento de 50
veces en casos notificados de DH (1989-1993
en comparación con 1984-1988)*
■ Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a
riesgo
* Organización de Estados Americanos,
Salud humana en las Américas, 1996
V. Patogénesis de la enfermedad
Factores de riesgo propuestos
para el dengue hemorrágico
■ Cepa del virus
■ Anticuerpo anti-dengue preexistente
• infección previa
• anticuerpos maternos en los menores de
un año
■ Genética del huésped
■ Edad
 Factores de riesgo para el DH
(continuación)

■ Mayor riesgo en infecciones secundarias

■ Mayor riesgo en localidades con dos o más
serotipos en circulación simultánea a altos
niveles (transmisión hiperendémica)
 Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad

Mayor circulación Mayor probabilidad

de virus de infecciones secundarias

Mayor probabilidad de Mayor probabilidad de

incidencia de cepas virulentas inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 1)

■ Las personas que han experimentado

una infección de dengue desarrollan
anticuerpos en el suero que pueden
neutralizar el virus del dengue del
mismo serotipo (homólogo)
 Los anticuerpos homólogos
forman complejos no infecciosos

1
1

1
1 Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
1 Complejo formado por anticuerpo
neutralizante y virus
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 2)

■ En una infección subsiguiente, los

anticuerpo preexistentes
(heterólogos) forman complejos con
el nuevo serotipo del virus infectante,
pero no neutralizan el nuevo virus
 Los anticuerpos heterólogos
forman complejos infecciosos

2 2
2

2
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
2 Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
 Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 3)

■ La estimulación dependiente de los anticuerpos

es el proceso en el que ciertas cepas del virus
del dengue, formando complejos con
anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar
en una mayor proporción de células
mononucleares, aumentando de este modo la
producción del virus.
Los complejos heterólogos ingresan en
más monocitos, donde el virus se replica

2
2
2 2
2
2
2
2 2

2 Virus Dengue 2

Anticuerpo no neutralizante
2 Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
 Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 4)

■ Los monocitos infectados liberan

mediadores vasoactivos, produciendo
un aumento en la permeabilidad
vascular y manifestaciones
hemorrágicas que caracterizan el DH y
el síndrome de choque del dengue
 Factores de riesgo viral
para la patogénesis del DH

■ Cepa del virus (genotipo)

• Potencial epidémico: nivel de viremia,
capacidad de infección
■ Serotipo del virus
• El riesgo de DH es máximo para DEN-2,
seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
VI. Diagnóstico
Recomendaciones generales
para la atención médica

■ Consideraciones epidemiológicas
• Estación del año
• Historial de viajes
■ Diagnóstico
■ Tratamiento
■ Seguimiento
 Tendencias estacionales en la
incidencia del dengue: Puerto Rico
60 00

50 00
Muestras totales recibidas

40 00

30 00
por mes

20 00

10 00

0
91

92

93

94

95

96

97

99

00

01
98
n-

n-

n-

n-

n-

n-

n-

n-

n-

n-
n-
Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja
M es/Año
 Historial de viajes
■ Importante para la evaluación de pacientes
sintomáticos en regiones no endémicas
■ Determinar si el paciente ha viajado a una
región de dengue endémico
■ Determinar cuándo tuvo lugar el viaje
• Si el paciente desarrolló fiebre más de 2
semanas después del viaje, se puede eliminar
el dengue del diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial del dengue
■ Influenza
■ Sarampión
■ Rubéola
■ Malaria
■ Fiebre tifoidea
■ Leptospirosis
■ Meningococcemia
■ Infecciones por Rickettsia
■ Sepsis bacteriana
■ Otras fiebres hemorrágicas virales
Evaluación clínica en la fiebre de dengue

■ Presión sanguínea
■ Evidencia de sangrado en la piel o en otros
sitios
■ Estado de hidratación
■ Evidencia de un incremento en la permeabilidad
vascular -- efusiones pleurales, ascitis
■ Prueba de torniquete
Petequias
Indice de efusión pleural

IEP = A/B x 100

B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
 Prueba de torniquete

■ Inflar el manguito de presión sanguínea

hasta un punto intermedio entre la
presión sistólica y diastólica durante 5
minutos
■ Prueba positiva: 20 o más petequias
por pulgada2 (6,25 cm2)

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue

Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Prueba de torniquete positiva
 Pruebas de laboratorio para dengue

■ Pruebas de laboratorio clínico

• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito
• Albúmina
• Pruebas de la función hepática
• Orina--verifique si hay hematuria microscópica
■ Pruebas específicas para dengue
• Aislamiento del virus
• Serología
 Métodos de laboratorio para el
diagnóstico del dengue,
Sección del Dengue del CDC

■ Aislamiento del virus para determinar

el serotipo del virus infectante
■ Prueba IgM ELISA para el diagnóstico
serológico
Aislamiento del virus:
Cultivo de células
Aislamiento del virus:
Cultivo de células
 Aislamiento del virus:
Inoculación del mosquito
 Aislamiento del virus :
Prueba de anticuerpos fluorescentes
 Prueba ELISA
para el diagnóstico serológico
Placa ELISA
Recolección y procesamiento de muestras
para el diagnóstico de laboratorio
Tipo de Momento de Tipo de
especímen recolección análisis
Sangre de la fase Cuando el paciente se
presenta; recoger la Aislamiento del
aguda
segunda muestra virus
(0 a 5 días después
durante la y/o serología
de la aparición)
convalecencia
Sangre de la fase Entre los días 6 y 21 Serología
convalesciente posteriores a la
(≥ 6 días después de aparición
la aparición)
Procedimientos para diagnosticar
una muerte por dengue

■ Informar al laboratorio que procesa las

muestras que el caso fue mortal
■ Obtener una muestra de sangre para tratar
de aislar el virus y determinar anticuerpos
■ Obtener muestras del tejido para pruebas
(separadas) de aislamiento del virus e
inmunohistoquímica
 Temperatura, positividad del virus e
IgM anti-dengue, por día de fiebre

IgM contra dengue (unidades EIA)

Temperatura (grados Celsius)

100
Positividad (%) para virus
300
39.5
80
39.0 225
38.5 60
150
38.0 40
37.5 20 75
37.0
0 0
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
Día de defervesencia
Temperatura media máxima Virus IgM anti-dengue

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

VII. Tratamiento
Tres normas para pacientes ambulatorios
■ Tratamiento en el hogar
• No hay manifestaciones hemorrágicas
• No hay señales de presión arterial baja o deshidratación
■ Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios
• Manifestaciones hemorrágicas
• Presión arterial o hidratación precaria
■ Hospitalización
• Señales de alerta de choque inminente o síndrome de
choque por dengue
 Seguimiento del paciente
■ Pacientes tratados en el hogar
• Instrucciones con respecto a las señales de peligro
• Considerar una repetición de la evaluación clínica
■ Pacientes con manifestaciones de sangrado
• Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la
temperatura sea normal durante 1 a 2 días
■ Todos los pacientes
• Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo
de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30
• Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento
de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte
Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 1)
■ Líquidos
■ Reposo
■ Antipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios no
esteroidales)
■ Vigilar la presión sanguínea, hematócrito,
conteo de plaquetas, nivel de conciencia
 Barreras contra mosquitos

■ Sólo son necesarias hasta que baje la

fiebre, para evitar que los mosquitos
Aedes aegypti piquen a los pacientes y
adquieran el virus
■ Mantener al paciente en una habitación
con tela metálica o bajo un mosquitero
Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 2)
■ Continuar la vigilancia después de la
defervescencia
■ En caso de dudas, suministrar líquidos por vía
intravenosa, guiándose por las series de
hematócritos, la presión sanguínea y el volumen
de orina excretada
■ El volumen de líquido necesario es similar al del
tratamiento de la diarrea con una deshidratación
isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)
 Reemplazo de líquido para una
deshidratación moderada
peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día

< 15 100 <7 220

16 - 25 75 7 - 11 165

26 - 40 60 12 - 18 132

41 - 88 40 19 - 40 88

Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/

Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.
 Rehidratación de pacientes de
más de 40 kg
■ El volumen necesario para la rehidratación es el
doble del requisito recomendado de mantenimiento
■ Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento:
1500 + 20 x (peso en kg - 20)
■ Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un
paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
■ Para este paciente, el volumen de rehidratación sería
2 x 2200, o 4400 ml
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington,
D.C., 1994: 74.
Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 3)
■ Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
■ No se sabe la eficacia del uso de esteroides,
inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de
plaquetas para reducir la duración o disminuir la
severidad de la trombocitopenia
■ Los pacientes en estado de choque necesitan
tratamiento en una unidad de terapia intensiva
Indicaciones para el alta del hospital
■ Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia
antifebril) y retorno del apetito
■ Mejora visible del cuadro clínico
■ Hematócrito estable
■ 3 días después de la recuperación del choque
■ Plaquetas ≥ 50.000/mm3
■ Sin trastornos respiratorios como consecuencia
de efusiones pleurales/ascitis
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.
Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico
✘ Dengue + sangrado = DH
✔Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar
✘ El DH mata sólo por hemorragia
✔El paciente muere como resultado del choque
✘ Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH
✔Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave,
pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso
los pacientes bien tratados pueden desarrollar
✘ Prueba de torniquete positiva = DH
✔La prueba de torniquete es un indicador no específico de la
fragilidad capilar
 Más ideas erróneas sobre el
dengue hemorrágico
✘ El DH es una enfermedad pediátrica
✔Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las
Américas
✘ El DH es un problema de las familias de bajos
recursos económicos
✔Todos los grupos socioeconómicos están afectados
✘ Los turistas seguramente sufrirán del DH con una
segunda infección
✔Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH
 ¿Una vacuna contra el dengue?
■ No existe una vacuna certificada por el
momento
■ Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente
■ En la actualidad se están efectuando
pruebas en el campo de una vacuna
tetravalente atenuada
■ No se dispondrá de una vacuna efectiva,
segura y económica en el futuro inmediato
VIII. Prevención
 Las primeras campañas de
erradicación tuvieron éxito
■ Adecuados fondos locales y externos para
personal, equipo e insecticidas
■ Enfasis en la reducción de la fuente
■ Insecticida residual efectivo
■ Programas centralizados, de estructura
vertical con una organización de tipo militar,
estricta supervisión, alto nivel de disciplina
Reinfestación por Aedes aegypti
1930s 1970 2000
La erradicación hemisférica del Aedes
aegypti ya no es una meta realista
■ El problema es mayor que durante la campaña
anterior
■ Recursos insuficientes
■ Resistencia a los programas verticales de control de
la enfermedad y al uso de insecticidas
■ Carencia de insecticidas efectivos
■ Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo
 Lecciones para los futuros programas
de prevención del dengue
■ Los esfuerzos se deben concentrar en un control
ambiental sostenible en lugar de la erradicación
■ Los programas de control se deben basar y estar
integrados en la comunidad. No pueden depender
exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes
presupuestos
■ Es necesario promover al dengue como una prioridad
entre los funcionarios de la salud y el público en
general
 Enfoques comunitarios
■ Típicamente definen a las comunidades
geográficamente
■ Mayor probabilidad de que sean sostenibles
■ Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar
recursos y da poder a las organizaciones
comunitarias
■ Desventajas: más difíciles de organizar, se demora
más tiempo en que funcionen adecuadamente
 Participación comunitaria

■ Primero se debe educar al público con respecto

a los conceptos básicos del dengue, como por
ejemplo:
• Dónde pone sus huevos el mosquito
• El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos
• Información general con respecto a la transmisión
del dengue, sus síntomas y tratamiento
 Déficit de destrezas

■ Los conocimientos no bastan para producir

un cambio en la conducta
■ Las personas pueden carecer de las
destrezas necesarias para poner en
práctica las conductas recomendadas
■ Es necesario concentrarse en este déficit
de destrezas
 Barreras y motivación (Parte 1)
■ Los conocimientos combinados con las destrezas
pueden no ser suficientes para cambiar la conducta
■ Es necesario comprender qué barreras pueden impedir
la conducta, y qué factores pueden motivar a las
personas a tomar las acciones deseadas
■ Las barreras y los factores de motivación varían según
las regiones
 Barreras y motivación (Parte 2)
■ Factores estructurales
• leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti
■ Factores ambientales
• falta de agua potable, necesidad de almacenar agua
• sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos
■ Factores de actitud
• creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades
febriles
■ Factores comunitarios
• historia y estructura de la comunidad
• otros problemas prioritarios en la comunidad
 Pautas para las conductas
preventivas del dengue

■ Las personas necesitan recordatorios

cuando están aprendiendo una nueva
conducta
■ Las pautas de conducta son indicaciones
o señales para recordar a la persona que
participe de la conducta deseada
 Pautas: Retroalimentación

■ Utilizar la retroalimentación regular de datos

entomológicos y epidemiológicos
■ Cada vez que alguien recibe la información,
puede servir como un recordatorio a tomar
acción
■ Si los datos indican que las actividades de
control tienen éxito, sirven como un refuerzo
positivo
Pautas: Presencia de mosquitos
adultos

■ Idea a promover:
• Una persona ve un mosquito adulto
• Se pregunta, “¿De dónde vino?”
• Inmediatamente busca los hábitats larvales
• Elimina o controla todos los hábitats
potenciales encontrados
 Pautas: Escasez del agua y
racionamiento

■ Para aquellas localidades en las que

exista escasez estacional o temporera
del agua
■ Proporcionar información sobre cómo
almacenar agua de la manera adecuada
 Pautas: Precipitación

■ Vincular la precipitación con la creación de

hábitats larvales
■ Este vínculo mental puede recordar a las
personas a buscar y eliminar los hábitats
larvales después de las lluvias
■ Persona elimina los hábitats larvales y tal vez
otros también, influenciado por la precipitación
Ejemplos de programas comunitarios:
Puerto Rico

■ Programas en las escuelas primarias y

“Head Start” para enseñar a los niños con
respecto al control del dengue
■ Anuncios de servicio público
■ Exhibición interactiva en el Museo del Niño
■ Programa de distintivo por mérito en los
“Boy Scouts”
 El desafío
■ Lograr una participación activa de la comunidad
■ Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de
planificación del programa
■ Fomentar la responsabilidad comunitaria
■ No es probable que sean eficaces los programas
que enfatizan informarle a las comunidades lo que
deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en
cuenta sus opiniones
■ La participación comunitaria real es la clave