Krismadha Ichwan S

Faradilla Bianca Sherly

No Nama Diagnosis Terapi
1 Tn H HIL Sinistra Inkarserata - pre op
2 Ny.S Tumor antebrachii sinistra - Pre op

3 Tn.B Suspect tumor colon - pre op

sigmoid

4 Tn.S BPH - Pre op

5 Nn.F Suspect Appendicitis - IVFD RL 20 tpm

- Inj. Santagesik 3x1 amp
- Inj. Ceftriaxone 2x1 amp
 Nama : Nn.F
 TTL/Usia : 1 Juli 1997/21 th
 Alamat : Tanah Merah
 Pekerjaan : Karyawati
 Status : Belum Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 IGD : Minggu 10 februari 2019 pukul 11.00 WIB
 No. RM : 195393
 Keluhan Utama : nyeri perut bawah

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari Minggu, 10 Februari 2019 pukul
11.00 WIB dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 1 minggu SMRS. Nyeri awalnya
timbul di perut sebelah kanan bawah, lama-lama menjalar sampai ke perut kiri
bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan makin lama makin memberat. Pasien
merasakan paling nyeri pada perut kanan bawah. Pasien juga merasa mual namun
tidak muntah. Pasien demam naik turun sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan pasien
baik. BAK dan BAB (+) normal, kentut (+), keputihan (-)
 ANAMNESA
• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat operasi (-) • Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat HT (-)
• Riwayat HT : disangkal
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-) • Riwayat DM : disangkal
• Riwayat TB (-) • Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit serupa: (-) • Riwayat TB : disangkal
• Riwayat penyakit lain : disangkal
 Riwayat alergi : (-)
 Riwayat Pengobatan : (-)
 Riwayat kebiasaan : merokok (-), alcohol (-)
 KU : tampak kesakitan

 Kesadaran : compos Mentis, GCS 456

 Vital sign :
 TD : 117/60 mmHg

 Nadi : 88 x/m

 RR : 20 x/m

 Suhu : 37,5°C

 Saturasi Oksigen : 99%

 Kepala :

 Mata : ptosis (-), anemis (-), ikterus (-), pupil bulat isokor 3 mm, RC +/+

 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut dan faring : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-)

 Leher :Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-)
 Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostal, jejas (-)
 Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-),
 Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 Auskultasi : Sonor Sonor
 Jantung  S1/S2 regular, murmur (-)
 Paru :
Ves Ves
Ves Ves
Ves Ves
 Abdomen :
 Inspeksi : Datar, distended (-), darm countour (-), darm steifung (-), massa (-),
scar(-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metalic sound (-), bruit (-)
 Perkusi : Timpani (+), Tapping pain (-)
 Palpasi : Soefel, Defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
Rebound Tenderness (+) Mc.Burney sign (+) , Rovsing sign (+),
Obturator sign (+)

 Nyeri tekan :
- - -
- - -
+ + +
Genitalia
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
 Regio supra pubis : RT : Anal perianal normal, tonus sfingter ani (+) N,
 I : rambut pubis (+), benjolan (-)
ampula rekti (N), mukosa rektum licin (N), massa
 P : nyeri tekan (-), nyeri leoas tekan (-), massa (-)
rektum (-), benjolan (-), nyeri (-).
Pada handscoon feses (-), lendir (-), darah (-)
 P : timpani
 A : peristaltik (+) N

 Regio genetalia eksterna :

 Labia mayor
 I : tanda inflamasi (-), jejas (-), massa (-), discharge (-) Ekstremitas : teraba hangat +/+,
 P : tenderness (-) pucat -/-, CRT <2”,
 Labia Minor
 I : tanda inflamasi (-), jejas (-), massa (-), discharge (-)
 P: tenderness (-)

 Clitoris :
 I : tanda inflamasi (-), jejas (-)

 Perineum
 I : tanda inflamasi (-), jejas (-), massa (-)
 P : tenderness (-) RT:
 Pasien perempuan 21 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri menjalar

sampai ke perut kiri bawah. Nausea (+), febris (+). Berdasarkan pemeriksaan fisik abdomen
didapatkan Mc.Burney sign (+) , Rovsing sign (+), Obturator sign (+), rebound tenderness
(+), nyeri tekan (+) regio illiaca dextra, hipogastrik, dan illiaca sinistra.
 Diagnosa primer : suspect Appendicitis akut

 Diagnosa sekunder :-

 Diagnosa komplikasi : -

 Diagnosa banding : salpingitis akut

-
 Laboratorium  DL, Kimia Klinik
 Foto Thorax AP
 Usulan : USG abdomen
 ITEM NILAI IITEM HASIL NILAI SATUAN
HASIL SATUAN PEMERIKSAAN NORMAL
PEMERIKSAAN]] NORMAL
HEMATOLOGI
Fungsi Hati
Hematologi Lengkap pg/ml AST (SGOT) 17 0-37 U/L
Hemoglobin 10,1 13,2-17,3 gr/dL ALT (SGPT) 36 0-42 U/L
Eritrosit 5,28 4,4-5,9 juta/uL Fungsi Ginjal
Leukosit 10,7 3,6-11,0 ribu/ uL BUN 7,0 4.6-23.0 mg/dL

Trombosit 307 150-440 ribu/mm3 Kreatinin 0,62 0.45-0,75 mg/dL

Hematokrit 33,2 40-52 %

Index Eritrosit pg/ml
MCV 62,8 70-96 fL
MCH 19,2 26-34 pg
MCHC 30,6 30-36 %
Hitung Jenis Leukosit pg/ml
Basofil 0,53 0–1 %
Neutrofil 66,60 40-70 %
Limfosit 17,40 22-40 %
Eosinofil 1,77 2-4 %
TOTAL SCORE : 7
 Diagnosa primer : Appendicitis akut
 Diagnosa sekunder :-
 Diagnosa komplikasi : -
TATALAKSANA
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Metamizole 2x1 amp
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g