MORNING REPORT SELASA 22

JANUARI 2019

Ikhwan Rizki R.T

Faradilla Bianca Sherly
 SELASA, 22 JANUARI 2019
No Nama Diagnosis Terapi
1 Ny.M GEA - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj. Omeprazole 2x40 mg
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Ketorolac 3x1 amp

2 Tn.A DM hiperglikemi + AKI + - IVFD RL 20 tpm

Abses regio aksilaris - Inj. Santagesik 1 amp
sinistra - Inj. Ciprofloxacin 2x400g
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Novalgin 3x1 amp
- Inj. Ondansetron 3x1 amp

3 Tn. MY Open Fracture os tibia - IVFD 20 tpm

1/3 distal; sinistra grade - Inj. Cefazolin 3x1 g
II - Inj. Amikacin 2x 500mg
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Tetagam 250 IU
4 Ny.N Syok Septic + Ulkus - IVFD PZ 1000 cc
pedis sinistra - Inj. Vascon 100 nano
- Inj. Ondansetron 3x1 amp
- Inj. Meropenem 2x1 gr
- Inj. Omeprazole 2x1 amp

5 An.R CKR+Vulnus appertum - IVFD RL 20 tpm

regios parietalis dekstra - Inj. Ceftriakson 1x1 gr
- Inj. Ketorolac 3x1 amp
- Inj. Citicolin 2x250mg
- Inj. Ranitidin 2x1 mg
- Inj. ATS 1500 IU

6 Nn.T Tetanus - Inf. RL drip diazepam 4 amp/24

jam
- Inj. Santagesik 3x1 amp
- Inj. Viccilin 3x1,5 gr
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Inj. Tetagam 3 amp IM
LAPORAN KASUS
 Nama : Nn. T
 TTL/Usia : 15 Oktober 2000/18th
 Alamat : Socah
 Pekerjaan : Pelajar
 Status : Belum menikah
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 IGD : Selasa 22 Januari 2019 pukul 21.45 WIB
 No. RM : 193843
 Pembiayaan : BPJS
 ANAMNESA
 Keluhan Utama : demam

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik
turun sampai menggigil. Pasien merasa rahangnya mulai terasa kaku dan
tidak bisa menutup mulut sejak 2 jam SMRS. Tangan, kaki dan leher
terasa sedikit kaku. Keluarga dan pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat jatuh, luka di tubuhnya, sakit telinga, keluar cairan dari telinga,
atau gigi berlubang. Keluarga juga mengatakan pasien tidak ada kejang
sebelumnya. Mual (-) muntah (-), sesak nafas (-)
 ANAMNESA
• Riwayat Penyakit • Riwayat Penyakit Keluarga
Dahulu • Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat HT (-) • Riwayat HT : disangkal
• Riwayat DM (-) • Riwayat DM : disangkal
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat TB (-)
• Riwayat TB : disangkal
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat penyakit lain : disangkal
• Riwayat penyakit serupa: (-)
 Riwayat alergi : (-)
 Riwayat Pengobatan : (-)
 Riwayat kebiasaan : merokok (-), alcohol (-)
 Riwayat imunisasi : lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
 KU : tampak sakit ringan

 Kesadaran : compos mentis, GCS 456

 Vital sign :

 TD : 122/73mmHg

 Nadi : 86 x/m

 RR : 20 x/m

 Suhu : 38,8° C
 PEMERIKSAAN FISIK CONT.
 Kepala :

 Mata : ptosis (-), anemis (-), ikterus (-), pupil bulat isokor 3 mm, RC +/+

 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-), trismus (+)

 Gigi : karies (+)

 Leher :Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-),
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
 Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostal,
jejas (-)
 Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-),
Sonor Sonor
 Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor

 Auskultasi :
 Jantung Ves
 S1/S2 regular,
Ves murmur (-)
 Paru : Ves Ves
Ves Ves
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
 Abdomen :
 Inspeksi : Datar, distended (-), darm countour (-), darm steifung (-), massa (-),
scar(-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metalic sound (-), bruit (-)
 Perkusi : Timpani (+), Tapping pain (-)
 Palpasi : Defans muscular (+), hepar dan lien tidak teraba
 Nyeri tekan :
- - -
- - -
- - -

 Genitalia : dbn
 Ekstremitas : teraba hangat +/+, pucat -/-, CRT <2”,
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
Pemeriksaan neurologis
 Meningeal sign: kaku kuduk (+)
STATUS LOKALIS
REGIO FASIALIS
 Inspeksi :
 Trismus (+) derajat I
 Karies gigi (+) pada gigi molar 1,2 inferior sinistra
RESUME
 Pasien perempuan 18 tahun dengan febris sejak 5 hari SMRS,
rahang kaku dan tidak bisa menutup mulut sejak 2 jam SMRS.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, pada abdomen defans muscular (+).
Pada status lokalis dari inspeksi pada regio facialis didapatkan
trismus (+) derajat I, karies (+) pada gigi molar 1,2 inferior sinistra,
pemeriksaan meningeal sign didapatkan kaku kuduk (+).
DIAGNOSA KERJA
 Diagnosa primer : Tetanus et causa karies gigi

 Diagnosa sekunder :-

 Diagnosa komplikasi : -

 Diagnosa Banding : Meningitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium  DL
PEMERIKSAAN PENUNJANG (19/1/19)
ITEM PEMERIKSAAN
HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HEMATOLOGI      

Hematologi Lengkap  
  pg/ml
Hemoglobin
11,1 13,2-17,3 gr/dL
Eritrosit
4,4 4,4-5,9 juta/uL
Leukosit
6 3,8-10,6 ribu/ uL
Trombosit
194 150-440 ribu/mm3
Hematokrit
34 40-52 %
Index Eritrosit
    pg/ml
MCV
77 70-96 fL
MCH
25 26-34 pg
MCHC
32 30-36 %
Hitung Jenis Leukosit
    pg/ml
Basofil
0 0–1 %
Neutrofil
77,00 40-70 %
Limfosit
17 22-40 %
Eosinofil
0 2-4 %
Monosit
5 4-8 %
 TOLOK UKUR PHILIPS
Tolok Ukur Nilai

DIAGNOSA
Masa Inkubasi • < 48 jam 5
• 2-5 hari 4
• 6-10 hari 3
• 11-14 hari 2
• >14 hari 1
 Diagnosa primer : Tetanus derajat
sedang et causa Karies gigi molar Lokasi Infeksi • Internal/umbilical 5
• Leher/kepala, dinding tubuh 4
1,2 inferior sinistra • Ekstremitas proksimal 3
 Diagnosa sekunder :- • Ekstremitas distal 2
• Tidak diketahui 1
 Diagnosa komplikasi : -
Imunisasi • Tidak ada 10
• Mungkin ada/ibu mendapat 8
• >10 tahun lalu 4
• <10 tahun lalu 2
• Proteksi lengkap 1
Faktor yang • Penyakit/trauma yang membahayakan 10
memberatkan jiwa 8
• Keadaan yang tidak langsung
membahayakan jiwa 4
• Keadaan yang tidak membahayakan jiwa 2
• Trauma atau penyakit ringan 1
Tetanus ringan: <9 • A.S.A ** derajat
Tetanus sedang: 9- ** Sistem penilaian untuk menentukan resiko penyulit
16
Tetanus berat :
TATALAKSANA
Inf. RL drip diazepam 4 amp/24 jam
Inj. Santagesik 3x1 amp
Inj. Viccilin 3x1,5 gr
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Inj. Tetagam 3 amp IM
TERIMAKASIH