PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

DEL ESÓFAGO YDIAFRAGMA

Dr. Antonio Lahoud Velaochaga

Dentro del tubo digestivo es una patología

rica, muy interesante pero es infrecuente, el
órgano que menos operamos los cirujanos Cirugía General y Digestiva
generales digest es el esofago
Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma

Anatomía

Fisiología
Pruebas diagnósticas

Preparación pre-operatoria

Patología benigna son: (Hernias hiatales y reflujo,

Esófago de Barrett, Divertículos, Acalasia, Cuerpos
Extraños, Estenosis: caústica, Rotura, Tumores
benignos,).
Diafragma

Patología maligna
 2

Esófago
El esófago es la porción
del tubo digestivo que
comunica la garganta
(faringe) con el estómago.
Sus paredes impulsan los
alimentos hacia el
estómago por medio de
contracciones musculares
rítmicas (llamadas ondas
peristálticas).

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Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma: Anatomía

La relación del esófago, anatómicamente esta relacionado íntimamente

con la 6ta vertabra cervical (C6) y con el hueso hioides
El esófago lógicamente esta a nivel posterior, pegado a la columna
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Anatomía – Riego Arterial

Íntimamente el esófago
esta relacionado con la
vena cava INFERIOR
que esta saliendo del
hígado por encima del
diafragma
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Anatomía – Drenaje Venoso

Aca vemos otra

imagen del esófago
sobre su relación
con la vena cava y
con la vena acigos
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Anatomía – Drenaje Linfático

El drenaje linfático
lógicamente del
esófago va en
relación con las
arterias y con las
venas ácigos del
estomago
 7

Fisiologia Esofago
Mide 22 a 26 cm de largo y
tiene 4 capas: mucosa,
La diferencia del esófago con otras
submucosa, muscular y partes del tubo digestivo que sus capas
adventicia son serosa, mucosa, submucosa,
muscular
Partes: EES, cuerpo y EEI. El esófago al igual que el tercio inferior
del recto sobretodo el esófago superior
y medio no tienen SEROSA por eso hay
– Presión del EES (pegado a la grandes complicaciones en este tipo de
faringe): 40 a 100 mmHg. Cx porque falta una capa y en relación
a la técnica Qx sera mas difícil
– presión del EEI (es la unión suturarlo, trayendo mas complicaciones
por el tema que le falta una capa y esa
con el estomago): 10 a 45 capa es la SEROSA
mmHg.
Estas presiones son importantes porque con esto
podemos hacer la manometría esofágica y descartar
muchas veces una patología que es frecuente que es
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ERGE
3-ago-17
 8

CAPAS MS DEL ESOFAGO

Al esófago le
falta la capa
SEROSA

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3-ago-17
 9

Ondas peristálticas Esofagicas

Primarias: aparecen con la deglución y se siguen de una relajación del EEI.

Secundarias: espontaneas “barren” el

alimento del esófago.

Terciarias: patológicas no peristálticas impiden el transporte del bolo

alimenticio ya que son simultáneas

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3-ago-17
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma: Pruebas
Diagnósticas
Pruebas para detectar anomalías estructurales
Valoración radiológica
Valoración endoscópica
Las pruebas dx para la patología
esofágica  son 2
principalmente:
- La endoscópica que es la que
se hace frecuentemente
- Y el esófago baritado, la
radiológica: ya sea con bario o
sust hidrosoluble
Esta es una imagen de un esófago N, en el cual se esta introduciendo Ba, y vemos
una vista anterior y lateral, donde no vemos ningún problema y no hay ningún tipo
de espasmo, reflujo o acalasia
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma: Pruebas Diagnósticas

Pruebas para detectar anomalías funcionales del esófago o anatómicas son:

• Manometría fija
• Manometría ambulatoria durante 24 horas.
• Centellografía o sea el tránsito esofágico que se mide con una Rx de
esófago, estomago o duodeno o simplemente con un esófago baritado
• Video cinerradiografía (endoscopia)

• TAC Toraco abdominal SIEMPRE CON CONTRASTE

Las pruebas que mas se están utilizando ahorita son la endoscopia y una TAc
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma: Pruebas
Diagnósticas

Pruebas para detectar el aumento de la exposición al jugo

gástrico

Vigilancia ambulatoria del pH durante 24 hs.  pHmetria de 24h:

prueba estándar para ver si hay reflujo en el esófago,
generalmente el reflujo gástrico debe estar en un pH entre 2-3,
en el cual este acido no debería subir al esofago
Prueba estándar de reflujo de ácido

Detección radiográfica o centelleográfica de reflujo

gastroesofagico
Patología Quirúrgica de Esófago y
Diafragma: Reflujo Gastro Esofágico
(ERGE)
Irritación química de la parte inferior del esófago secundaria a
regurgitación de secreción gástrica.

Síntomas mas comunes de la patología esofágica

Las patologías mas frec del

Pirosis esófago son:
Regurgitación 1. ERGE: reflujo gastro-esofágico
Hemorragia Los síntomas mas comunes del
Disfagia ERGE que siempre va de la mano
con la hernia hiatal es la pirosis,
Malestar sub esternal
regurgitación, hemorragia, disfagia
y el malestar subesternal
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Reflujo Gastro Esofágico - Causas
En relación intima con las hernias hiatales.
Causas son:
Esfínter inferior incompetente.
Eliminación ineficiente del jugo gástrico .
Anormalidades de receptáculo gástrico.
Es un dolo tipo urente por
detrás del esternón, que
muchas veces es dx
diferencial incluso con
infarto agudo de miocardio
El pcte viene y todos los
médicos en EMG ven a el
pcte con dolor superior,
casi torácico y de tipo
urente, muchas veces se
toma un EKG y enzimas
cardiacas y al final no es
problema del corazón sino
es un problema de un
reflujo, pirosis del esófago
o una hernia hiatal
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Reflujo Gastro Esofágico - Causas

Aquí vemos el EEI, diafragma

Vemos los pilares
diafragmáticos y la unión
escamo-columnar del
estomago y casi por debajo del
diafragma a ese nivel estarían
los pilares diafragmáticos que
es por donde esta saliendo el
esófago y se convierte en
estomago
La unión escamo-columnar-
gastroesofágica
En el esófago  epitelio:
escamoso
En el estomago  epitelio:
cilíndrico estratificado o sea
epitelio secretor
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Reflujo Gastro Esofágico - Causas

Aquí están las causas del ERGE:

- Distension
- Aumento de la pepsina
- Aumento de la presión del
fondo gástrico
- A nivel de EEI disminuye la
presion
- Hay pasaje de sales biliares y
jugo gástrico hacia el esófago
*no se le entendio bien las causas
al doc por seaca revisarlo
Patología Quirúrgica de Esófago y
Diafragma: Reflujo Gástro Esofágico -
Complicaciones El ERGE produce: esofagitis, estrechez y E. de
barret que es una metaplasia intestinal esto
significa que el epitelio del tercio infer del esófago
que es escamoso se convierte en epitelio
Esofagitis.
columnar similar del estomago y hay una
metaplasia intestinal por eso que los pctes con
cáncer de la unión esófago-gástrica no vendrían
Estrechez. a ser un cáncer epidermoide sino un
adenocarcinoma que es similar e
histológicamente al del estomago
Esófago de Barrett, metaplasia intestinal
Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Hernia hiatal

Es una Herniación mayormente del estómago a través

del hiato esofágico en el diafragma.

Diagnóstico es con: Rx con contraste o tmb una endoscopia

Factores de riesgo tales como el envejecimiento, la obesidad

y el consumo de cigarrillos, el consumo de chocolate que
tmb favorece la HH y favorece el reflujo gastroesofagico
Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Hernia hiatal por Deslizamiento
Unión esofágica desplazada a través del hiato esofagico ( en un 90%
hacia arriba).

Asintomático
Tratamiento se da cuando hay reflujo gastroesofágico.

Tratamiento puede ser:

Médico (Inicialmente),
Quirúrgico (Fundoplicatura de Nissen 360 grados),la mas comun
asociada a cierre de pilares diafragmaticos
Otras fundoplicaturas son: Nissen, Rosetti, Toupet 270grados
Se dice que las hernias hiatales (HH) deben ser de tto Qx cuando son > 5cm, el tamaño del
defecto
Quirúrgicamente lo que se hace en una HH es tto de la hernia mediante una fundoplicatura
para el reflujo de Nissen 360º  la + común asoc a cierre de pilares diafragmáticos o
esofágicos y luego se hace un cierre de los pilares para que quede “un esfinter” y con la
fundoplicatura se pasara el fondo del estomago (se le dara la vuelta al fondo del estomago)
se unira con la curvatura menor del estomago creándose un nuevo EEI
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma: Hernia
hiatal paraesofágica

• Representa una auténtica herniación del estómago dentro de un saco

herniario del mediastino.  el estomago prácticamente ya se sube
• Mayoría asintomático, antecedente es que siempre para una
hernia hiatal PARAesofagica o hernia diafragmática tiene que
haber un anteced de traumatismo
• Complicaciones: hemorragia y vólvulo de estómago
(lógicamente el estomago se volvula porque ya perdió sus
elementos de fijación, asciende prácticamente al torax)
• Tratamiento: Quirúrgico
 24

Hernia del Hiato clasificación

Tipo I:Por deslizamiento, sube el cardias

Tipo II: Paraesofágica, cardias en posición normal, sube

el fondo, mayor riesgo de estrangulamiento

Tipo III: Mixta, sube el cardias y el fondo

Estadio final de tipo I o II es un estomago intratoracico, donde

puede inclusive haber una rotación de 180 grados del estomago
Muchas veces se puede encontrar en una hernia por
deslizamiento paraesofagica ruidos hidroaereos
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3-ago-17
 Hernia hiatal con Reflujo Gástro Esofágico
Tratamiento
Tratamiento Médico:
• Postural  comer y nunca
acostarse, posición de 45 o 60º
CIRUGIA MAS COMUN
• Antiácidos PARA REFLUJO
GASTROESOFAGICO 
• Bloqueadores H2 FUNDOPLICATURA DE
NISSEN O NISSEN ROSETI
• Gastrocinéticos
Tratamiento Quirúrgico:
• Reparación del defecto herniario
• Reestablecer la competencia del cardias
• Fundoplicatura de Nissen (cirugía más común antireflujo)
 Reflujo Gástro Esofágico – Cura Quirúrgica del
Defecto Hiatal

De esto trata, aquí vemos

el esófago y el estomago
(fondo) y por debajo se
pasa el fondo del
estomago para crear un
nuevo esfínter y
paralelamente se cierran
los pilares diafragmáticos,
aquí esta la fundoplicatura
en la cual se une el
estomago con 2 a 3
puntos como máximo por
debajo del diafragma
 Reflujo Gástro Esofágico – Fundoplicatura
Gástrica

Aquí vemos el esófago y el

fondo gástrico, lo pasamos
por debajo y lo uno con la
curvatura menor del
estomago, se hace como
una bufanda al fondo del
estomago para que ajuste
el esofago
 Reflujo Gastro Esofágico
Tratamiento de la Hernia Hiatal con Reflujo Gastro
Esofágico
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma: Esófago de
Barrett

El esófago se cubre con epitelio cilíndrico (del estomago?

como ya ha habido tantos años de una noxa que esta
subiendo y agrediendo la mucosa del esófago, esta noxa
seria el HCL, el epitelio escamoso cambia a cilíndrico
convirtiéndose en una mucosa gastrica) en lugar de
escamoso (mucosa tipo gástrico), tercio inferior,
adenocarcinoma.

Complicaciones:

• Ulceración
• Estrechez
• Displasia
• Cáncer ( estos pctes tienen 40 veces más
probabi de tener cáncer de esófago inf)
El cáncer del tercio inferior del
esófago es un adenocarcinoma
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma: Esófago
de Barrett
Diagnóstico es a través
de:

RX
Endoscopia
Biopsia.

Tratamiento

Médico
Quirúrgico
(Esofagectomía)
Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Divertículos
Son Dilataciones circunscritas de forma sacular,
permanentes que se originan en la pared esofágica
unidas a la luz visceral mediante un cuello.
Divertículo de Zenker por pulsión  es superior
Diverticulo de parte media

Diverticulo epifrénico

De todo el tubo digestivo, los mas

INFRECUENTES son los del esófago y
tenemos 3 tipos
 32

Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma: Divertículo de

Zencker

Divertículo faringoesofágico
se le llama al de zencker, se
ubica en la parte superior zencker

Es por disfuncion esofagica

Son los más frecuentes

(50 - 80%)
medio
Por
Edad: 30 - 50 años pulsion

Más frecuentes en sexo

masculino

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 33

Divertículo de Zenker
Síntomas: Disfagia, Regurgitación de material no
digerido, Halitosis.

Diagnostico; Rx contraste, endoscopia, manometría

esofágica

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 Divertículo Faringoesofágico de Zenker
Ese es el
divertículo
de zenker,
aquí se
acumula la
comida, por
eso hay
halitosis
Divertículo Faringoesofágico de Zenker
Aquí vemos uno
ubicado en la parte
superior
Es una dilatación
sacular
Divertículo Epifrénico y Divertículo Medio

Diverticulo
medio, vemos
aquí como esta
el saco en el
cuerpo medio del
esofago
Esófago dilatado y Divertículo Epifrénico

Aquí un divertículo
epifrenico o inferior, ya
esta pegado al diafragma
 38

Tratamiento del divertículo esofágico

En las primeras etapas  MEDICO: Dieta, dilatación
endoscopia, etc

QUIRURGICO
1.- Liberación y resección del saco esto es lo mejor

2.- Miotomía del Cricofaríngeo

3.- Divertículopexia

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3-ago-17
 39

ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL

ESOFAGO

Alteraciones de la motilidad del esófago

de etiología desconocida no secundaria
a otra patología y cuyas
manifestaciones fisiopatológicas y
clínicas son primordialmente esofágicas
Estan íntimamente relacionadas con ttnos psicológicos y psiquiatricos

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3-ago-17
 40

ENFERMEDADES MOTORAS
PRIMARIAS DEL ESOFAGO
Estas son:
1. Acalasia esofágica

2. Espasmo esofágico difuso

3. EEI hipertenso Asoc a ttnos

psicológicos
4.Peristalsis esofágica sintomática y/o
psiquiatricos
5.Trastornos motores inespecíficos

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3-ago-17
 41

ACALASIA

“Trastorno motor esofágico

caracterizado por ausencia de ondas

peristálticas en el cuerpo del esófago y

una mala relajación del EEI.”

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Patología Quirúrgica de Esófago y
Diafragma: Acalasia

Etiología mas frecuente idiopática

Por degeneración neurogénica, o infecciosa. Afección de
los nervios ocasionada x el Tripanozoma cruzy ( Enf
Chagas + frec en el norte del pais).
Edad: más frecuente entre 40 y 60 años

Es la causa más frecuente de disfagia en la mujer, y la segunda en

varones.

Rx  el signo patognomónico radiológico es el esófago en punta

de lápiz o cola de raton
 43

Acalasia etiología
Teorías
Hay Perdida de las
1.- Autoinmune: se
neuronas del plexo
detectan
mienterio  esta es la
Anticuerpos anti células del plexo teoría autoinmune
mientérico (megaesofago), es decir lo
mismo que sucede con la enf de
hirshprung del colon y recto en los Chagas
niños, aca sucede lo mismo
Desnutrición, avitaminosis
2.- Virus neurotropos: Chagas  hay
una denervación o poca inervación de Afecciones inflamatorias
los plexos del esófago producto de
estos virus o parasitos produciendo Desequilibrios hormonales o ttnos
un megaesofago, esófago en punta
de lapiz
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psicológico y/o psiquiatricos 3-ago-17
Acalasia

Aquí vemos un
megaesofago y
al final en la
parte inferior
vemos la punta
de lapiz

Acalasia
Etiopatogenia
-Relajación incompleta del EEI
- Ausencia de peristalsis en el
cuerpo esofágico.
- Pérdida de su capacidad de
transporte y secundariamente
estasis del bolo alimenticio (es
decir se retiene el bolo
alimenticio)
45
Clínica
• Disfagia (90%)
• Regurgitación (60-90%)
• Dolor Retro Esternal (33%)
Tratamiento QX
• Cardiomiotomia de Heller x
laparoscopia  es el tto aceptado  se
cortan las fibras del musculo esofágico,
se hace una miotomia similar a lo que
se hace en una fisura anal
(esfinterotomia) o como en las
estenosis hipertróficas del piloro en los
RN de 3sem, lo mismo se hace con los
ms del esofago
• Medico: Tox. butolinica
 46

ENFERMEDADES MOTORAS
PRIMARIAS DEL ESOFAGO

Esta imagen que se ve

aca es el 2do ttno
motor del esófago es
el espasmo esofágico
difuso del esofago

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3-ago-17
Patología Quirúrgica de Esófago y
Diafragma: Cuerpos extraños
Frecuencia igual en adultos y niños
Sumamente frec en cualquier
EMG sobretodo pediátrica en Cx
general

Manifestaciones clínicas:
Historia de ingesta de cuerpo extraño
Síntomas (vómitos, tos, ahogos, sialorrea, disfagia, dolor)

Diagnóstico
Rx. y Esofagoscopía

Tto: endoscopia
 Patología Quirúrgica de Esófago y
Diafragma: Cuerpos extraños

Complicaciones:
• Periesofagítis  que es severo

• Absceso

• Mediastinítis

• Perforación esofagica

Tratamiento: Remoción del cuerpo extraño

Aca hay una
moneda en un
niño, muy frec en
el tópico de Cx en
el internado
 Patología Quirúrgica de Esófago y
Diafragma: Estenosis caústica
Esto no mata pero si produce una severa
patología  una estenosis sinequia del
esófago y condenara al pcte de por vida
Complicaciones
• Disfagia
• Estenosis de la pared esofagica
• Hemorragia
• Perforación esofágica, inclusive gastrica porque el
caustico llega hasta la mucosa gastrica
• Existe riesgo de Cáncer a futuro

Tratamiento:
• Dilatación periódica con bujías
• Resección y anastomosis del esófago o del estomago estenosado por el
caustico
• Transposición de asa  tto mas correcto y que se hace, ya sea un ascenso
gástrico o una esofagocoloplastia, subir el colon para reemplazar el esofago
Estenosis Cáustica de Esófago

Este es un caso de
estenosis caustica,
vemos aquí como el
esófago se ve muy
delgado, se ha
estenosado dando
una imagen en
desfiladero producto
del caustico
Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Ruptura de esófago
Mas frecuente en varones (8:1) de 35 a 55 años
Mas frecuente tercio distal

Mortalidad elevada

Etiología:
Sd malory Weiss son Laceraciones de la mucosa, usualmente
lineales y confinadas a la unión esofagogástrica, causa de HDA  frec
en pctes vomitadores crónicos o hasta en cirroticos

Sd Boerhaave; ruptura espontanea de esófago, perforación

transmural (de todas las paredes), como consecuencia de un vomito
violento
 53

Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:

Ruptura de esófago
Iatrogénica producto de un endoscopio
Post emética (espontánea)
Cuerpos extraños
Cáncer
Trauma

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3-ago-17
Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Ruptura de esófago
Clínica:
Cervical: (dolor en el cuello y enfisema al palpar el cuello)
Torácico (hay enfisema subcutaneo)
Subfrénico (hay insuficiencia cardiorrespiratoria síntoma típico de una
mediatinitis ).

Diagnóstico Radiológico:
•Neumomediastino

•Hidrotórax

Tratamiento: Urgencia quirúrgica

• Sonda nasogástrica

• Toracotomía de drenaje para drenar todo el contenido

esofágico que se ha ido al mediastino

• NPT (nutrición parenteral total)

• Reparación del defecto.

 55

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITAY

EVENTRACION DIAFRAGMATICA

Las hernias diafragmáticas congénitas se va a ver

mas frec en Cx pediatrica

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 56

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

Incidencia: 1/5000 NV

- Defecto mas frecuente: lado izquierdo (85-90%)

- Casi todos sufren hipoplasia pulmonar y mal rotación

intestinal

- Mortalidad significativa (40-50%)

- Anomalías Asociadas (20-30%): lesiones SNC,

onfalocele, lesiones CV, trisomia 21)

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3-ago-17
 57

Dx de Hernia Diafragmatica congenita

- Prenatal: US.
Si >25sem pronostico favorable
- Plantear diagnostico si: DR + cianosis (empeora cuando
RN llora o ventila con mascara)

- Examen: ausencia de MV, desplazamiento de RC,

abdomen excavado

- Otros: vómitos, signos de obstrucción intestinal,

estrangulación, signos de sepsis, colapso CR.
Alteraciones en el transito intestinal, malnutrición
crónica, falla en crecimiento.

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3-ago-17
 RADIOGRAFIA DE TORAX, HERNIA
DIAFRAGNATICA CONGENITA

NHA en HTI
Desplazamiento del
mediastino
SOG
Neumotórax
 EVENTRACION DIAFRAGMATICA
ORIGEN:

- Neurogenico

- Ausencia congénita de las células del asta anterior

-Lesión del nervio frénico

-Defecto Congénito en el desarrollo del tendón o musculo

diafragmático
 62

Asociado a un traumatismo pulmonar

Se da mas frec en el lado IZQUIERDO, en el lado derecho no se da porque
tenemos el estomago

EVENTRACION DIAFRAGMATICA
TIPOS: Focal o Total

> lado izquierdo

Si eventración in utero→ hipoplasia pulmonar

Hipoventilación alveolar ipsilateral + movimiento paradojal

del diafragma contra lateral

CLINICA: DR, Neumonía, Sx digestivos

 63

EVENTRACION DIAFRAGMATICA
DIAGNOSTICO:

- Rx Torax

- Fluoroscopia o US a tiempo real

- Otros: Rx contrastada abdominal, TAC…

o TRATAMIENTO:

- Tto espectante
-Qx reparativa: Toracotomia en 7°EIC Plegadura

Transabdominal (si afeccion extensa)

Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Carcinoma de Esófago

Habitualmente escamosos o epidermoide

Relacionado al tabaquismo y al consumo de alcohol.

Casi siempre se origina en la metaplasia de Barrett ( que

vendría a ser un adenocarcinoma)
 Patología Quirúrgica de Esófago y Diafragma:
Carcinoma de Esófago
Clínica:
Edad avanzada
• Disfagia  síntoma principal de cualquier patología del esófago
• Pérdida de peso (como es cáncer se asocia a perdida de peso,
mayormente estadío avanzado)
Localización : cardias, torácico medio y torácico bajo. Ya casi en el abdomen
encontraremos el adenocarcinoma (esófago de barret)

Tto qx si es adenoacarcinoma

Si es Ca escamoso puede responder bien a la RT